Intervista Le aritmie cardiache nelle donne

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Il ruolo del MMG nella gestione della paziente con aritmia cardiaca: facciamo il punto con la dottoressa Maria Grazia Bongiorni

La situazione ormonale nelle varie fasi del ciclo mestruale e della vita fertile della donna ha un ruolo importante nell’elettrofisiologia cardiaca e nell’incidenza, nella prevalenza e nella prognosi di molte aritmie cardiache, sebbene si riconosca che le differenze di genere nelle alterazioni del ritmo cardiaco dipendono da meccanismi multipli, solo in parte conosciuti.

A una specialista aritmologa, Maria Grazia Bongiorni, direttore dell’Unità Operativa Cardiologia 2 dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e past president dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione, abbiamo chiesto quali di questi disturbi richiedono l’attenzione del MMG nella pratica ambulatoriale e quali consigli ritiene utili per la gestione delle pazienti con un problema aritmico o a rischio

Può delineare in breve i principali disturbi del ritmo cardiaco che interessano in modo particolare le donne e che richiedono l’attenzione del MMG nella pratica ambulatoriale?

I disturbi del ritmo più frequentemente riscontrati nel sesso femminile sono costituiti prevalentemente da tachiaritmie sopraventricolari, in particolare spicca la tachicardia reciprocante nodale atrio ventricolare (TRNAV) o tachicardia giunzionale, che costituisce circa il 60% delle tachiaritmie sopraventricolari. Si stima che il rapporto femmina-maschio relativo alla prevalenza della TRNAV sia di 2:1. Tale differenza può essere attribuita agli effetti esercitati dagli ormoni sessuali femminili sulla conduzione atrioventricolare e sul sistema nervoso autonomo. A conferma di ciò si è osservato che durante la fase luteale del ciclo mestruale si verifica un aumento delle recidive di TRNAV; per contro, durante la fase follicolare, si osserva una non inducibilità della stessa durante studio elettrofisiologico.

Un’altra aritmia quasi esclusiva del sesso femminile, considerata rara, è costituita dalla tachicardia sinusale inappropriata. Tale disturbo del ritmo è caratterizzato da un incremento della frequenza sinusale a riposo e da una eccessivo aumento di frequenza durante attività fisica, in assenza di cardiopatia strutturale.

Per quanto riguarda le tachiaritmie ventricolari si osserva maggior prevalenza nel sesso femminile di tachicardie ventricolari monomorfe idiopatiche ad origine dal tratto di efflusso del ventricolo destro ed infine risulta netta la maggior incidenza nelle donne di aritmie ventricolari nel contesto di sindromi congenite o acquisite di QT lungo nelle quali gli ormoni femminili potrebbero favorire alterazioni regionali della ripolarizzazione ventricolare favorendo aritmie.

Può essere interessante sottolineare inoltre l’associazione aritmie-gravidanza. I disturbi del ritmo sono, infatti, più frequenti nella fase avanzata della gravidanza mentre il periodo post partum è invece maggiormente suscettibile per le pazienti con sindrome del QT lungo.

Sono disponibili dati italiani riguardanti le aritmie cardiache che colpiscono soprattutto le donne o che presentano maggiore gravità nel sesso femminile?

Non sono purtroppo disponibili dei registri che raccolgano in modo sistematico i dati italiani relativi alle aritmie nel sesso femminile. Diverse sono le rassegne sulle differenze legate al sesso nelle aritmie sulla base della letteratura internazionale disponibile. Queste conferiscono un quadro, seppur parziale, della casistica su cui lavoriamo quotidianamente.

Ritiene che la gestione delle aritmie cardiache, per quanto compete il MMG, necessiti di raccomandazioni specifiche per le donne rispetto agli uomini?

Vista l’importanza delle influenze ormonali sulla genesi dei disturbi del ritmo nel sesso femminile, il MMG che si trova di fronte ad un’aritmia, nota o sospetta, dovrebbe indagare in prima istanza disfunzioni endocrine con particolare attenzione ai distiroidismi. Si ricorda che la patologia tiroidea, in generale, e le tiroiditi autoimmuni, nello specifico, hanno una chiara prevalenza nel sesso femminile.

Particolare accortezza va inoltre posta nella gestione delle terapie antiaritmiche. È noto l’effetto tireotossico dell’amiodarone, frequente causa di ipo ed ipertiroidismi secondari. Su questa base occorre monitorare la funzionalità tiroidea durante il trattamento.

Importante, inoltre, per il MMG è saper porre il dubbio diagnostico di tachicardia sopraventricolare in una giovane donna in apparente buona salute. Caratteristiche frequentemente descritte dalle pazienti affette da TPSV sono: sensazione di cardiopalmo ad insorgenza improvvisa e a regressione improvvisa, non necessariamente correlata a sforzi fisici. È proprio sulla regressione dell’aritmia, improvvisa spesso spontanea o associata a manovre vagali, che si basa un fondato sospetto diagnostico di tachicardia parossistica. Un capitolo a sé stante è costituito dalle aritmie che insorgono durante la gravidanza. Esse sono prevalentemente benigne e nel trattamento occorre osservare il criterio di necessità/sicurezza e indirizzare le pazienti verso lo specialista aritmologo. Nei casi in cui gli eventi aritmici si presentassero come fortemente sintomatici e ripetuti, per fortuna raramente, possiamo valutare l’opportunita di intervenire. Presso il nostro centro abbiamo esperienza di ablazione transcatetere del substrato aritmico, con minima esposizione alle radiazioni ionizzanti, grazie alla guida dell’ecocardiografia intravascolare e al mappaggio elettroanatomico tridimensionale.

Le donne con fibrillazione atriale hanno un rischio di ictus aumentato rispetto agli uomini con lo stesso disturbo. Quanto pesa questo rischio nel decidere quando iniziare un trattamento anticoagulante?

L’appartenenza al sesso femminile conferisce un aumentato rischio tromboembolico in corso di fibrillazione atriale e questo influenza le decisioni terapeutiche del medico. Basti pensare ai dati dell’Euro Heart Survey sulle donne con fibrillazione atriale che evidenziano un rischio di ictus aumentato dell’83% al follow up ad un anno rispetto agli uomini. Nelle precedenti scale di rischio di eventi embolici (CHADS2) non veniva preso in considerazione il genere, introdotto invece nel più recente CHADS-VASc. Secondo quest’ultimo l’appartenenza al sesso femminile costituisce di per sé un fattore di rischio (FdR). Quindi, la presenza di un ulteriore FdR (tra i seguenti: 1- ipertensione, 2- età>75 anni, 3- insufficienza cardiaca congestizia, 4- storia di ictus/TIA/tromboembolismo, 5- diabete mellito) in una donna è sufficiente a giustificare l’inizio di una terapia anticoagulante.

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