Cardiopatie nella donna. Focus sulle patologie genere-specifiche

a cura di
Carlo Campana
S.C. Cardiologia-UTIC, ASST- Lariana Ospedale Sant’Anna, Como

• Considerare un approccio diagnostico genere-specifico in ambito cardiologico è di primaria importanza, dal momento che le patologie cardiovascolari rientrano tra le principali cause di decesso nella donna.
• La diagnostica delle cardiopatie nella donna merita attenzione, soprattutto nel contesto della diagnosi in acuto della cardiopatia ischemica.
• La sintomatologia a volte può essere confondente, e a parità di condizione alcuni accertamenti possono avere minore potere predittivo rispetto a quanto accade nell’uomo

Una crescente attenzione è da tempo indirizzata agli aspetti genere-specifici di numerose patologie. Si tratta di un approccio assolutamente appropriato anche in ambito cardiologico, in cui da tempo sono emerse e caratterizzate peculiarità genere- specifiche per molte patologie cardiache. Peculiarità che peraltro sono state messe in evidenza sia in ambito eziologico che fisiopatologico e diagnostico-terapeutico. Vi sono forme di cardiopatia ischemica specifiche della donna come la cardiomiopatia peripartum, ovvero osservate con maggior frequenza nella donna come per esempio molte varianti di cardiopatia associate a obesità, sindrome metabolica e diabete mellito, che caratterizzano solitamente, per quanto riguarda l’esordio, la 5° e 6° decade di vita. Anche la cardiopatia ischemica si presta a un inquadramento genere-specifico, con l’espressione di forme cliniche più riferibili alla donna, come la sindrome X cardiaca e la cardiomiopatia da stress (sindrome di Takotsubo) di più recente inquadramento clinico e fisiopatologico. Infine nello scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata si osserva una non trascurabile maggiore prevalenza nella donna: si tratta di scompenso cardiaco in cui la frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FEVS) in termini di funzione ventricolare sinistra si presenta normale o solo lievemente ridotta; si associa spesso alla presenza di ipertensione arteriosa, di coronaropatia, e spesso anche a dilatazione del ventricolo sinistro anche in assenza di significativa patologia della valvola mitralica. È doveroso inoltre sottolineare che, in linea generale, le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nella donna, tuttora in presenza di una sottostima correlata ad alcune limitazioni della potenzialità diagnostica.

La cardiopatia ischemica

Sotto il profilo clinico e diagnostico un aspetto di grande rilievo nella cardiopatia ischemica è rappresentato certamente dalla maggior complessità e ambiguità della diagnosi: nella donna è sovente più complesso pervenire a diagnosi di angina pectoris per la frequente non specificità e ambiguità dei sintomi. A livello ezio-patogenetico è comunemente accettato che l’azione degli estrogeni contribuisca a ritardare lo sviluppo e la progressione di aterosclerosi e che pertanto nella donna nel periodo fertile l’unico rilevante fattore di rischio per lo sviluppo di malattia coronarica è il fumo, laddove praticato. In linea generale inoltre, proprio alla luce di queste considerazioni lo sviluppo di malattia coronarica nella donna e, più in generale, di malattia cardiovascolare, si presenta circa 7-10 anni più tardivamente rispetto all’uomo. L’azione degli estrogeni si esprime in modo ampio a livello metabolico, sui lipidi, sui fattori coinvolti nell’infiammazione e sui fattori della coagulazione; l’avvento della menopausa è pertanto associato con un brusco cambiamento del profilo di rischio dello sviluppo di aterosclerosi coronarica. In questa fase di età della donna, anche le variazioni del peso corporeo e le variazioni di distribuzione del grasso, con profili di obesità centrale , sono da considerare come fattori aggiuntivi di rischio e rappresentano una vera e propria premessa allo sviluppo di sindrome metabolica e di diabete mellito di tipo 2.

Rilevanti modificazioni coinvolgono anche la regolazione della pressione arteriosa con tendenza alla comparsa di ipertensione arteriosa sistolica; queste modificazioni sono correlate sotto il profilo fisiopatologico a un’iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). Il progressivo sviluppo di ipertensione arteriosa è un rilevante fattore di rischio per l’insorgenza di malattia coronarica; esso contribuisce inoltre alla comparsa di ipertrofia ventricolare sinistra e ai quadri sopra citati di scompenso cardiaco, caratterizzati da funzione sistolica conservata. Anche l’ipercolesterolemia compare sovente in età post-menopausale, con incrementi della colesterolemia totale e LDL dell’ordine del 10-14 per cento. La presentazione clinica della cardiopatia ischemica e l’interpretazione conseguente di diversi esami diagnostici si presenta spesso più complessa nella donna rispetto all’uomo; d’altra parte non è raro che nella donna si riscontrino quadri clinici caratterizzati da dolori toracici molto suggestivi per angina pectoris in assenza di significativa coronaropatia dei vasi coronarici epicardici (Tabella 1). È ragionevole pensare che la presenza frequente di alterazioni aspecifiche dell’elettrocardiogramma in condizioni basali e la presenza di vasi coronarici epicardici di dimensioni inferiori a quelle osservabili in proporzione nell’uomo, contribuiscano a una minore sensibilità e specificità dei test di ricerca di ischemia.

La cardiomiopatia da stress (sindrome di Takotsubo)

Questo tipo di cardiomiopatia è stata oggetto di un recente inquadramento clinico e fisiopatologico. È da considerare in linea generale rara (prevalenza 2-3 per cento nei Paesi occidentali) ed è rilevata con un’assoluta prevalenza nella donna (90 per cento circa dei casi) in età post-menopausale, con interessamento di soggetti oltre la sesta decade di vita. Il quadro di esordio si sovrappone classicamente a quello di una sindrome coronarica acuta, per caratteristiche del dolore e dell’elettrocardiogramma. Si registra inoltre, un aumento degli enzimi miocardici, espressione di necrosi, con incremento tuttavia meno rilevante di quello osservabile in caso di infarto miocardico acuto vero e proprio. Sotto il profilo diagnostico, un elemento caratterizzante è il quadro ecocardiografico del ventricolo sinistro che presenta alterazioni settoriali di cardiomeccanica legate alla presenza di ipoacinesia, che richiamano la forma di uno strumento di pesca giapponese (che ha fornito l’eponimo di Takotsubo).

A fronte della presentazione clinica di media o elevata gravità si associa il rilievo coronarografico di vasi indenni e si osserva generalmente una progressiva ripresa della cardiomeccanica e una risoluzione delle alterazioni segmentarie descritte; di conseguenza la prognosi è generalmente favorevole. Caratteristica comune di queste situazioni cliniche è la presenza come dato anamnestico recente di forti stress emozionali inseriti nel contesto di donne che per età e situazione sociale possono risultare emotivamente più fragili.

Sotto il profilo eziologico si ritiene che si possa trattare di una vera e propria cardiomiopatia causata da un danno iperacuto da catecolamine, eventualmente associato a disfunzione del microcircolo e a episodi transitori di vasospasmo coronarico.

Cardiomiopatia peripartum

È una forma di cardiomiopatia potenzialmente mortale che insorge in modo caratteristico nell’ultimo trimestre di gravidanza o nel puerperio ed è caratterizzata da più o meno severa disfunzione ventricolare sinistra associata a scompenso cardiaco. Si tratta di un quadro clinico che insorge in una donna senza presunta precedente cardiopatia; d’altra parte nei Paesi occidentali e in generale in quelli a elevato livello sociale, si registrano abituali controlli durante la gravidanza in grado di diagnosticare eventuali cardiopatie presistenti.

L’incidenza in questi Paesi è variabile tra 1 ogni 1.000-4.000 parti a termine; oltre il 50 per cento dei casi si registra in donne di età maggiore di 30 anni, con una prognosi sensibilmente migliorata nell’ultima decade, caratterizzata da un recupero funzionale della frazione di eiezione (> 50 per cento) in oltre il 70 per cento dei casi (Tabella 2). Nel corso degli anni sono state proposte diverse ipotesi eziologiche, da quella emodinamica, a quella vasculo-ormonale, e infine a quella dominata da un substrato genetico.

L’ipotesi più accreditata è quella di una disfunzione ventricolare presistente attivata da ormoni prodotti nell’ultimo trimestre di gravidanza.

Scompenso cardiaco con funzione sistolica conservata (HFpEF)

Un numero rilevante di pazienti con scompenso cardiaco sintomatico, associato inoltre a segni classici di tale sindrome, hanno una funzione ventricolare sinistra (LVEF) normale (HFpEF) o modestamente ridotta (mid range HFEF). Rispetto ai pazienti con scompenso cardiaco a funzione sistolica ridotta (LFrEF), si tratta in genere di soggetti più anziani e più spesso di sesso femminile. In molti registri osservazionali e studi clinici, la quota di pazienti donne nello scompenso cardiaco a funzione sistolica ridotta era pari al 30-35 per cento, mentre era intorno al 50 per cento nel caso di funzione sistolica conservata o lievemente ridotta. In queste forme di scompenso cardiaco si ravvisa una maggiore rappresentazione eziologica dell’ipertensione arteriosa, è presente più frequentemente fibrillazione atriale persistente e/o permanente e una dilatazione atriale sinistra.

Dai dati della letteratura emerge che non vi è una differenza sostanziale tra i due quadri di scompenso cardiaco in termini prognostici; d’altra parte molti studi clinici disegnati con l’obiettivo di verificare l’efficacia di ACE-inibitori e sartanici sugli endpoint principali nello scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata non hanno mostrato i risultati attesi; uno studio di rilievo è attualmente in corso con l’obiettivo di verificare l’efficacia in tale contesto dell’associazione farmacologica sacubitril-valsartan.

Conclusioni

La diagnostica delle cardiopatie nella donna merita particolare attenzione, soprattutto nel contesto della diagnosi in acuto della cardiopatia ischemica; la sintomatologia talvolta può essere confondente: a parità di condizione, alcuni accertamenti diagnostici possono risultare dotati di minor potere predittivo rispetto a quanto accade nell’uomo.

Certamente in questo contesto sono descritte più forme funzionali tipo vasospasmo o correlate a disfunzione microvascolare, pur in presenza di normalità dell’albero coronarico valutabile alla coronarografia. In termini epidemiologici altrettanto importante è il problema dello scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata che colpisce con maggior prevalenza la donna e presenta sovente manifestazioni acute di instabilizzazione particolarmente pericolose.

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