Il monitoraggio remoto clinico e strumentale durante la pandemia da Covid-19: prospettive di ulteriore sviluppo.

Il monitoraggio clinico e strumentale da remoto dei pazienti cardiologici ambulatoriali, sperimentato con successo durante l’emergenza sanitaria causata dal Covid-19 è un modello che potrebbe essere sviluppato con evidenti vantaggi gestionali.

L’emergenza sanitaria legata alla pandemia da SARS-COV-2 ha imposto una radicale e tempestiva riorganizzazione assistenziale per i pazienti seguiti presso gli ambulatori cardiologici, in particolare per l’ambulatorio dello scompenso cardiaco e per l’ambulatorio di aritmologia ed elettrostimolazione.

In quest’ultimo caso, la necessità di effettuare i controlli previsti ai pazienti portatori di dispositivi impiantabili come pacemaker, defibrillatori e loop-recorder si è modulata in funzione delle restrizioni di accesso ospedaliero, decise per evidenti motivi di salute pubblica, oltre che per la ridotta disponibilità di operatori sanitari, in gran parte coinvolti nell’assistenza ai pazienti affetti da Covid-19.

Per quanto riguarda i pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico e in monitoraggio clinico-strumentale presso l’ambulatorio dedicato e/o presso il day hospital, si è garantito un costante accesso a quest’ultimo, laddove è stato possibile organizzare tempestivamente un accesso preliminare per l’esecuzione del tampone per Covid-19.

In questo modo è stato possibile mantenere in modo costante ed efficace i periodici controlli clinico-strumentali e le sedute di terapia dei pazienti con profilo di maggiore instabilità.

Per gli altri pazienti, che per caratteristiche cliniche non fruivano di accesso al day hospital, è stato possibile ricorrere a modalità diverse di interazione; la più semplice, per pazienti non dotati di dispositivi medici con monitoraggio remoto, è rappresentata da un sistema di chiamata telefonica informativa, effettuata o comunque coordinata da un medico esperto di gestione clinica ambulatoriale dello scompenso cardiaco.

Il monitoraggio da remoto

L’attività di monitoraggio da remoto di molti dispositivi medici (pacemaker, defibrillatori ICD, sistemi di monitoraggio ILR), è attiva da alcuni anni presso molte strutture cardiologiche.

I dispositivi impiantabili più moderni sono inseriti in monitoraggio remoto, con il coordinamento e la supervisione del medico cardiologo; in tale contesto, il tecnico di elettrofisiologia rappresenta una figura centrale; il paziente è equipaggiato con un trasmettitore di dati (simile ad un telefono) sincronizzato con il dispositivo medico impiantato; dopo l’impianto il paziente, mediante poche semplici operazioni (connessione dell’alimentazione elettrica e accensione) è in grado di provvedere ad inviare i dati automaticamente via Internet ai siti predisposti, protetti e accessibili solo con credenziali di cui è dotato il personale autorizzato, che provvede in modo costante al monitoraggio da remoto.

Questa possibilità di controllo a distanza offre indubbi vantaggi gestionali per il paziente, per gli eventuali accompagnatori, riducendo sensibilmente i costi diretti ed indiretti delle visite ambulatoriali; solo nel caso in cui si evidenzino problemi, il paziente viene contattato telefonicamente e, se necessario, viene programmata una visita in ambulatorio con il medico specialista.

I dispositivi medici dotati del telemonitoraggio sono in grado di registrare e interpretare episodi aritmici di vario tipo; alcuni dispositivi sono inoltre dotati di specifici sensori in grado di trasmettere anche informazioni di rilievo emodinamico. I dati ricevuti sono analoghi a quelli rilevabili in corso di un controllo ambulatoriale, con la sola differenza che non può essere eseguita una riprogrammazione del device.

Lo studio clinico EVOLVO

Oltre dieci anni fa è stato disegnato (1) e successivamente condotto in ambito regionale lombardo lo studio clinico EVOLVO (2), con l’obiettivo di verificare la relazione costo-efficacia dei controlli “in remoto”, rispetto a quelli ambulatoriali tradizionali, promuovendone pertanto l’adozione formalizzando dei criteri di rimborsabilità; il rapporto costi-benefici è risultato adeguato laddove l’installazione dei sistemi di telecontrollo e l’attivazione dei monitor stessi sono fornite nell’ambito dell’acquisizione del dispositivo.

Un’opportunità per gestire l’emergenza Covid-19

In questo particolare periodo contrassegnato dall’emergenza Covid-19, i pazienti arruolati in monitoraggio remoto hanno potuto, quindi, essere seguiti da casa, recandosi in ospedale solo in caso di comprovata necessità; l’esigenza di identificare e promuovere con tempestività in questa fase metodiche di controllo in grado di supplire alle visite ambulatoriali ha messo in evidenza questa opportunità gestionale, in attesa di adeguati provvedimenti da parte degli organismi regolatori.

Nell’ambito della gestione dello scompenso cardiaco cronico, in molte strutture è operativo da anni l’ambulatorio dedicato, secondo una progettualità promossa dall’A.N.M.C.O. (Associazione Nazionale Medici Cardiologici Ospedalieri); nella fase di acuzie emergenziale molti di questi ambulatori, disponendo di un database strutturato, sono stati in grado di offrire una serie di contatti telefonici gestiti da personale medico con raccolta di informazioni circa le condizioni cliniche di ciascun paziente, rilevamento dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di O2, variazioni di peso, diuresi).

Tali premesse hanno rappresentato in questi mesi un importante contributo in termini di flessibilità organizzativa ed operativa che l’emergenza Covid-19 ha reso irrinunciabili; gli operatori sanitari (medici, infermieri, tecnici) sono ormai pronti a gestire sistemi tecnologici avanzati come quelli che caratterizzano il monitoraggio remoto di pazienti cardiologici; spetta ai decisori se ritenere opportuno attivare in modo stabile e codificato queste procedure.

BIBLIOGRAFIA

1. Marzegalli M, Landolina M, Lunati M, Perego GB, Pappone A, Guenzati G, Campana C, Frigerio M, Parati G, Curnis A, Colangelo I, Valsecchi S. Design of the Evolution of management strategies of heart failure patients with automatic defibrillators to assess the ability of remote monitoring to treat and triage patients more effectively. (EVOLVO). Trials 2009; June 18 10:42. Doi: 10.1186/1745-6215-10-42
2. Landolina M, Perego GB, Lunati M, Curnis A, Guenzati G, Parati G, Borghi G, Zanaboni P, Valsecchi S, Marzegalli M. Remote monitoring reduces health care use and improves quality of care in heart failure patientswith automatic defibrillators; the evolution of management strategies to assess the ability of remote monitoring to treat and triage patients more effectively. (EVOLVO). Circulation 2012; 125 (24), 2985-92.