Il ruolo dei trigliceridi nella valutazione del rischio cardiovascolare

Claudio Borghi
Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare dell’Università di Bologna – Ospedale Policlinico S. Orsola‑Malpighi, Bologna

Trascurati per molto tempo, negli ultimi dieci anni grazie anche agli studi di genetica, i trigliceridi sono stati rivalutati in termini di determinanti del rischio cardiovascolare. Da qui derivano l’importanza e la necessità di controllare l’ipertrigliceridemia.

Il ruolo dei trigliceridi è stato a lungo considerato in subordine rispetto a quello delle altre frazioni lipidiche, il colesterolo totale, il colesterolo HDL e il colesterolo LDL. Era a queste componenti che si faceva riferimento per spiegare gran parte del rapporto fra lipidi e malattie cardiovascolari, mentre i trigliceridi erano considerati una sorta di valletto, un fenomeno di accompagnamento delle dislipidemie.

Ciò dipendeva essenzialmente del fatto che i dati epidemiologici non erano così solidi da consentire di identificare i trigliceridi come fattori di rischio. La sottovalutazione dei trigliceridi era in parte attribuibile all’utilizzo in statistica delle analisi multivariate a causa del quale il soverchiante peso del colesterolo totale e del colesterolo HDL faceva apparire i trigliceridi in un ruolo di secondo piano.

Questa posizione è stata però rivista negli ultimi 10 anni in quanto ci si è resi conto di come esista nel paziente dislipidemico un rischio residuo e che una fetta importante di pazienti con livelli di colesterolo LDL ben controllati continua a sviluppare complicanze coronariche, cerebrovascolari e vascolari periferiche. A questo punto si è cominciato a rivalutare il ruolo dei trigliceridi, essendosi osservato come, nel paziente con valori di colesterolo normalizzati dal trattamento con statine, la presenza di elevati livelli di trigliceridi costituisse un fattore di rischio cardiovascolare rilevante.

Lo studio PROVE IT ha per esempio dimostrato come il fatto di considerare solo i livelli di colesterolo come target dell’intervento non risolve integralmente il problema. Va inoltre detto che, sebbene alcuni studi condotti con farmaci in grado di correggere l’ipertrigliceridemia, in particolare i fibrati, avessero dato dei risultati discordanti, non essendo riusciti a raggiungere la significatività statistica nella popolazione generale, quando l’osservazione veniva limitata ai soli pazienti in cui i trigliceridi possono giocare un ruolo metabolico importante, come i diabetici o i pazienti con sindrome metabolica, emergeva una correlazione fra correzione della trigliceridemia e riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori.

L’ingresso dalla genetica nell’identificazione dei fattori di rischio ha fornito ulteriori informazioni: gli studi genetici basati sulla randomizzazione mendeliana, in cui si è verificato quale sia l’outcome spontaneo dei pazienti con livelli di trigliceridi geneticamente elevati o bassi hanno completamente sovvertito la situazione, avendo dimostrato che i soggetti geneticamente ipertrigliceridemici hanno un maggior rischio di complicanze cardiovascolari, mentre chi è geneticamente normotrigliceridemico ha un rischio cardiovascolare minore.

Questo tipo di rapporto non esiste invece per il colesterolo HDL: il fatto di avere livelli di colesterolo HDL geneticamente elevati o ridotti non ha cioè un’influenza sostanziale sul rischio cardiovascolare.

Come correlare questi due elementi?

Molto semplicemente con il fatto che il colesterolo HDL e i trigliceridi, per un interscambio metabolico, rappresentano una sorta di immagine speculare l’uno dell’altro. In conseguenza di ciò, il colesterolo HDL è stato a lungo considerato un elemento centrale, mentre in realtà non era che l’immagine allo specchio dell’ipertrigliceridemia.

I soggetti che hanno alti livelli di colesterolo HDL hanno infatti bassi livelli di trigliceridi e viceversa, tuttavia nell’aggiustamento dei due fattori erano i trigliceridi a soccombere, probabilmente perché meno direttamente legati all’evento cardiovascolare.

Parallelamente, la ricerca clinica e la ricerca genetica hanno identificato alcune unità genetiche che controllano la lipoproteinlipasi, l’enzima che smantella i trigliceridi, e dimostrato come i farmaci in grado di attivare questa lipoproteinlipasi riducano i livelli di trigliceridi e anche il rischio aterosclerotico.

L’importanza di controllare l’ipertrigliceridemia

In questo contesto si sono sviluppate alcune ricerche epidemiologiche, fra cui lo studio TG REAL che abbiamo condotto per valutare nel nostro Paese, su un numero elevato di pazienti quale fosse l’impatto della trigliceridemia e quale fosse il rischio correlato all’ipertrigliceridemia. Lo studio ha confermato non solo l’importanza dell’ipertrigliceridemia, ma anche l’impatto che elevati livelli di trigliceridi hanno sul rischio cardiovascolare. Da qui l’importanza di un controllo dell’ipertrigliceridemia.

Il ruolo terapeutico degli acidi grassi omega-3 dipende dal fatto che, attraverso vari meccanismi, fra cui l’attivazione della lipoproteinlipasi, sono in grado di ridurre la trigliceridemia fino al 40-45 per cento, purché utilizzati a dosaggi adeguati, di almeno 3 grammi al giorno.

Una conferma della loro efficacia giunge dallo studio REDUCE IT che ha dimostrato come in pazienti con ipertrigliceridemia il trattamento con 4 grammi di acido eicosapentaenoico, uno dei due componenti del cocktail naturale di acidi grassi omega-3, consente di ottenere un’importante riduzione dei trigliceridi e anche la diminuzione dell’incidenza delle complicanze cardiovascolari.

Ciò significa che se gli acidi grassi omega-3 vengono utilizzati in pazienti che non hanno problemi probabilmente non è possibile dimostrare un effetto sul rischio cardiovascolare, analogamente a come accadrebbe se intervenissimo per abbassare la pressione in un soggetto normoteso, viceversa la correzione dell’ipertrigliceridemia nei pazienti in cui i trigliceridi hanno un ruolo metabolico consente probabilmente di erodere una fetta importante del rischio cardiovascolare residuo, quello che oggi rappresenta la missione di chi si interessa di cardiologia preventiva.