Ipercolesterolemia, le indicazioni per la pratica clinica nelle ultime linee guida ESC/EAS

Intervista con il professor Alberico Catapano

La Task Force per la gestione delle dislipidemie dell’European Society of Cardiology (ESC) e dell’European Atherosclerosis Society (EAS) ha redatto alla fine del 2019 una nuova edizione delle sue linee guida, pubblicata sull’European Heart Journal.

Con il professor Alberico L. Catapano, uno degli Autori del documento, facciamo il punto sulle principali raccomandazioni che possono essere di aiuto al clinico nella gestione del paziente con ipercolesterolemia.

Qual è stato l’impatto di queste nuove raccomandazioni sulla pratica clinica? Quali sono le indicazioni che rimangono pilastri della prevenzione cardiovascolare e quali invece sono da ritenere obsolete?

Le nuove linee guida hanno ripreso essenzialmente i concetti legati alla causalità delle LDL nel determinare la malattia aterosclerotica su base ischemica riaffermando ed estendendo i seguenti punti:

a) le LDL e in generale le lipoproteine contenenti apolipoproteina B sono causali nel determinare le malattie cardiovascolari;
b) la riduzione del colesterolo LDL, indipendentemente dalla terapia utilizzata, porta a una riduzione proporzionale degli eventi ischemici su base aterosclerotica;
c) la riduzione del rischio cardiovascolare è funzione del rischio totale e della riduzione assoluta dei livelli di LDL.

Queste affermazioni si basano su solide evidenze cliniche, sperimentali ed epidemiologiche.

In tema di dislipidemie, sembra che la tendenza che si è affermata è quella riassunta nel motto “the lower, the better”, cioè di abbassare i livelli di colesterolo LDL in modo radicale. È un principio indicato solo nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare o si può estendere anche a quelli a rischio moderato o basso?

Il principio della riduzione massima possibile è valido a tutti i livelli di rischio e la riduzione percentuale appare essere la stessa per una riduzione fissa, per esempio di circa 40 mg/dL ma, come detto in precedenza, la riduzione assoluta del rischio è proporzionale al rischio di partenza, quindi il valore aggiunto di una terapia è proporzionale non solo alla riduzione del colesterolo, ma anche al rischio cardiovascolare globale di partenza. Ne consegue che i soggetti ad alto rischio beneficiano di più in termini assoluti della stessa riduzione di colesterolo LDL. Nei soggetti che mostrano segni di intolleranza alle statine si può considerare l’uso di dosaggi più bassi, in soggetti a rischio basso-moderato il goal può essere raggiunto utilizzando anche statine meno potenti ed efficaci.

Uno dei problemi che affligge molti ambiti della prevenzione è quello dell’aderenza alle prescrizioni da parte del paziente. Come valuta la situazione nel particolare ambito delle dislipidemie? È cambiata in anni recenti, anche per effetto di una maggiore consapevolezza del problema? E porsi degli obiettivi ancora più ambiziosi di riduzione del colesterolo non rischia paradossalmente di avere un effetto negativo sull’aderenza, soprattutto nei soggetti a rischio moderato?

L’aderenza alla terapia ipolipemizzante, come del resto quella a tutte le terapie croniche, è un problema da non trascurare. Sebbene la consapevolezza dei medici e dei pazienti sia aumentata negli ultimi anni i dati disponibili ci indicano come non sia del tutto soddisfacente soprattutto in prevenzione primaria, ma anche in secondaria resta molto da fare. Le ragioni sono molteplici e vanno dalla non completa percezione del beneficio della terapia da parte del paziente, alla comunicazione poco efficace dello stesso. Non da trascurare inoltre il ruolo di media che spesso trasferiscono informazioni non supportate dalla scienza che risultano allarmanti. Che le linee guida suggeriscano obiettivi più ambiziosi soprattutto per i soggetti ad alto o altissimo rischio è del tutto in linea con le evidenze scientifiche disponibili a oggi, e certamente non giustifica la scarsa aderenza, piuttosto il non raggiungimento di un obiettivo terapeutico.
Bisogna tuttavia considerare il problema degli effetti collaterali, a cui ho accennato precedentemente, che possono condizionare negativamente l’aderenza alla terapia ipolipemizzante, soprattutto in soggetti in politerapia.

Le statine rimangono le molecole fondamentali per il trattamento dell’ipercolesterolemia. Quali sono i principi che devono orientare il medico nella scelta tra le diverse opzioni, in funzione del livello di rischio del paziente?

Il principio guida è il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico e della riduzione (nei soggetti a rischio più alto) di almeno il 50 per cento del colesterolo LDL. La prima terapia è sempre la terapia con statina alla dose massima tollerata dal paziente e a seguire l’associazione con farmaci a meccanismo di azione differente, quali ezetimibe e inibitori di PCSK9.
Gli obiettivi terapeutici più ambiziosi in funzione del rischio rendono evidentemente più probabile il dovere ricorrere a queste associazioni in questi pazienti.

Alberico L. Catapano è Professore di farmacologia; direttore Centro di epidemiologia e farmacologia preventiva; Direttore Laboratorio lipoproteine, immunità, aterosclerosi-Dipartimento di scienze farmacologiche e biomolecolari; Direttore Centro studi per l’aterosclerosi-Ospedale Bassini (Milano), Università degli studi di Milano, IRCCS Multimedica (Milano).