Le complicanze cardiologiche nell’infezione da COVID-19

16 Aprile 2020
Carlo Campana
Coronavirus, Medicina

di Carlo Campana
Direttore S.C. Cardiologia – UTIC
ASST – Lariana Ospedale Sant’Anna

Una crescente attenzione è indirizzata alle relazioni tra infezione da COVID-19 e sistema cardiovascolare, per quanto riguarda due aspetti fondamentali:

il ruolo delle comorbidità cardiovascolari come fattore di rischio di infezione COVID-19 e come elemento prognostico sfavorevole;
le complicanze cardiovascolari dell’infezione da COVID-19.

Per quanto riguarda il primo aspetto, è ragionevolmente atteso che la presenza di plurime comorbidità, in particolare l’associazione tra patologia cardiovascolare pregressa e diabete possa rappresentare un fattore di rischio soprattutto in grado di caratterizzare sottogruppi di pazienti con prognosi differente. D’altra parte, recenti casistiche pubblicate (1, 2) hanno evidenziato nei pazienti affetti da infezione COVID-19 una prevalenza di patologia cardiovascolare variabile tra 8 e 25%, con valori più elevati nei pazienti che hanno necessitato di trattamento intensivistico. In questo contesto si è inoltre evidenziato che l’ipertensione arteriosa isolata, senza manifesto danno d’organo (cardiopatia ipertensiva, nefropatia ipertensiva, ecc.) ha una prevalenza rilevante (fino 30-50% dei casi).

È indiscutibile che nel caso del paziente copatologico, soprattutto se anziano, vi possono essere diversi elementi predisponenti a contrarre l’infezione, con un andamento clinico ed un profilo prognostico peggiore; diversi punti di incertezza, invece, si pongono nel caso di pazienti che presentano ipertensione arteriosa isolata, non necessariamente anziani; può essere in questo caso ipotizzata una correlazione con il ruolo che riveste la proteina ACE-2 sistemico e polmonare in particolare, a cui è attribuito un ruolo quale recettore di membrana per il COVID-19 (3); d’altra parte non si può escludere che vi siano polimorfismi dell’ACE-2 che potrebbero meglio spiegare la suscettibilità all’infezione polmonare da COVID-19 dei pazienti con ipertensione arteriosa isolata ovvero affetti da diabete mellito.

Le complicanze cardiovascolari

I dati scientifici progressivamente raccolti in queste settimane evidenziano in modo sempre più chiaro che le forme più gravi di infezione da COVID-19 sono complicate da severi quadri di coagulopatia, con il riscontro di elevati valori di D-dimero; quest’ultimo parametro sembra essere direttamente correlato con una prognosi peggiore; oltre il 70% dei pazienti affetti da infezione COVID-19 e che hanno prognosi infausta presentano un quadro clinico-bioumorale corrispondente ai criteri ISTH per coagulazione intravascolare disseminata (DIC) (4); non si tratta di una diatesi emorragica ma di un quadro di DIC con profilo protrombotico, con elevata prevalenza di tromboembolismo venoso e crescente evidenza di correlati quadri di tromboembolia polmonare (4).

Al fianco degli elevati valori di D-dimero, si registrano elevati valori di fibrinogeno e ridotti livelli di antitrombina, glicoproteina plasmatica con rilevante attività anticoagulante. Questa sregolazione dell’assetto coagulativo può complicare i quadri già conclamati di ARDS con deposizione di fibrina a livello del microcircolo polmonare.

A monte di queste gravi alterazioni causate dall’infezione da COVID-19, vi è un’importante dismissione di citochine proinfiammatorie, che a loro volta favoriscono questa disregolazione dei meccanismi coagulativi e fibrinolitici a livello sistemico ed in particolare a livello polmonare; sotto il profilo anatomo-patologico, le cellule endoteliali subiscono un danno che favorisce la produzione di trombina; nel caso delle forme di polmonite da COVID-19 di media e severa gravità, si associa inoltre una condizione di intrinseca ipercoagulabilità, favorita dall’ipossia (5).

Per quanto riguarda l’interessamento cardiaco nell’infezione da COVID-19, si possono distinguere condizioni differenti, che vanno da quadri clinici compatibili con una patologia acuta (sindrome coronarica acuta, miocardite acuta, aritmie) a quadri caratterizzati dalla prevalenza di alterazioni biochimiche e/o strumentali, quali l’aumento dei biomarcatori di necrosi miocardica (aumento di troponina) e/o alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche; queste ultime anomalie sono state descritte in una percentuale variabile tra il 7 e il 22% (6).

Sono stati prospettati due profili diversi di danno miocardio correlato ad infezione COVID-19; in un particolare profilo di pazienti, livelli elevati di troponina sembrano caratterizzare una prognosi sfavorevole, nell’ambito dell’evoluzione clinica dell’infezione COVID-19. In questo caso la troponina elevata può essere inquadrata nel contesto generale della “tempesta citochinica” ed assimilabile ai significativi incrementi di D-dimero, LDH, ferritina ed interleuchina-6, piuttosto che essere riferita ad un isolato danno miocardico (7).

In altri pazienti, la compresenza di sintomi e di alterazioni elettrocardiografiche e/o ecocardiografiche può essere francamente espressione di una miocardite o piuttosto di una sindrome coronarica acuta. Non vi sono dati ulteriori, almeno allo stato attuale, relativi ad un danno miocardico diretto espresso dalla infezione da COVID-19; d’altra parte oltre ai danni indiretti causati dalla “tempesta citochinica” e dal correlato quadro trombofilico, vi è senza dubbio un danno secondario al quadro di persistente ipossiemia. Inoltre non può essere escluso un danno miocardico diretto attraverso il sistema recettoriale ACE-2.

ACE-2 rappresenta un sistema omologo al sistema ACE e svolge un ruolo prioritario, attraverso l’idrolisi di Ang I e Ang II, inibendo la vasocostrizione mediata dal sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS); esso è rappresentato a livello di tessuto miocardico e polmonare; il ruolo dell’ACE-2 polmonare è oggetto di particolare attenzione in quanto rappresenta un sito di attacco di SARS-CoV-2; esso è espresso in modo particolarmente rilevante a livello polmonare al fine di limitare, in condizioni normali, possibili effetti dannosi di Ang II a livello del parenchima polmonare, in termini di aumento della permeabilità vascolare e più in generale dell’infiammazione, con possibile evoluzione verso quadri di edema polmonare o di ARDS.

È indubbio che vi siano molti aspetti ancora da chiarire sul ruolo di ACE-2, della sua espressione aumentata o ridotta nel contesto dell’infezione da COVID-19; d’altra parte, alla luce delle evidenze cliniche non vi sono al momento elementi che inducano a discontinuare le terapie con ACE-inibitori o con sartanici che pertanto sono in grado di garantire la loro efficacia in termini di prevenzione cardionefrovascolare (8).

In conclusione, l’infezione da COVID-19 è associata con un’importante attività infiammatoria che è in grado di condizionare alterazioni dirette ed indirette a livello cardiaco e più in generale cardiovascolare; si osservano peculiari e gravissimi meccanismi di attivazione citochinica che inducono severe alterazioni della coagulazione; in tal senso il microcircolo è certamente il principale bersaglio.