Prevenzione primaria dell’ictus, le raccomandazioni nutrizionali

Il gruppo ISO-SPREAD in collaborazione con la Società italiana di nutrizione umana ha costituito un’équipe di lavoro finalizzata alla revisione sistematica della letteratura sui principali fattori di rischio nutrizionali per l’ictus

Maria Laura Bonaccio*, Licia Iacoviello**

*Dipartimento di Epidemiologia e Prevenzione, IRCCS Neuromed, Pozzilli (IS)
**Centro di Ricerca in Epidemiologia e Medicina Preventiva- EPIMED, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università dell’Insubria, Varese

Dei 17,5 milioni di decessi attribuibili alle malattie cardiovascolari, circa 6,7 milioni sono dovuti all’ictus, che figura tra le principali cause di morte e disabilità nel mondo [1,2].

Notevoli differenze nell’incidenza di ictus sono state riscontrate in tutti i Paesi europei, con tassi più bassi osservati nelle aree meridionali e più alti nei paesi dell’Europa orientale, in particolare nelle donne [3] mentre i tassi di mortalità per ictus sono molto più elevati nell’Europa centrale e orientale rispetto all’Europa del Nord, meridionale e occidentale [4].

Si stima che l’ictus costi all’economia dell’UE oltre 38 miliardi di euro all’anno, circa un quinto del costo complessivo di tutte le malattie cardiovascolari. Del costo totale dell’ictus nell’UE, circa il 50 per cento è dovuto ai costi diretti dell’assistenza sanitaria, il 22 alle perdite di produttività e il 29 per cento all’assistenza delle persone colpite dalla malattia [4].

L’importanza della prevenzione primaria

Nonostante gli evidenti progressi nel trattamento dei pazienti con ictus ischemico, la prevenzione primaria rimane l’approccio migliore per ridurre il carico sanitario attribuibile all’ictus, soprattutto alla luce del fatto che nel 77 per cento degli ictus si tratta di primi eventi [5].

Fattori di rischio modificabili, come la pressione sistolica subottimale (>115 mmHg), l’assunzione eccessiva di sale, il basso consumo di frutta e verdura e l’inattività fisica sono stati identificati come principali responsabili del notevole aumento del rischio di ictus [6,7].

Uno studio caso-controllo che ha coinvolto 22 Paesi in tutto il mondo, ha rilevato che 10 fattori di rischio modificabili riuscivano a spiegare fino al 90 per cento del rischio di ictus, evidenziando la necessità di pianificare strategie preventive mirate a ridurre sostanzialmente il carico dell’ictus [8].

L’impatto determinante delle abitudini alimentari e dei singoli nutrienti sullo sviluppo delle malattie cardiovascolari è ben noto e sostenuto da numerosi dati scientifici; è stato stimato che un regime alimentare sano basato sulle linee guida dietetiche per gli americani può aiutare a ridurre del 30 per cento il rischio di malattia coronarica [9]. Nell’ambito dello studio PREDIMED, una dieta di tipo mediterraneo, integrata con olio di oliva extra vergine o noci, è stata associata a una riduzione del 29 per cento di eventi cardiovascolari e del 39 per cento di ictus, rispetto a un regime alimentare a basso contenuto di grassi [10].

I vantaggi cardiovascolari derivanti dall’adozione di una dieta salutare di tipo mediterraneo sono stati dimostrati anche per la prevenzione secondaria cardiovascolare [11].

A oggi, numerosi studi scientifici dimostrano che modelli alimentari salutari – basati sul consumo di adeguate quantità di frutta, verdura, legumi, cereali non raffinati, pesce e una ridotta assunzione di alimenti di origine animale – rappresentano uno strumento ottimale per la prevenzione dell’ictus, in parte dovuta alla loro azione favorevole sui principali fattori di rischio per l’ictus (es. pressione sanguigna, colesterolo e iperglicemia) [12,13].

Eppure l’influenza della dieta e dei singoli nutrienti nella prevenzione primaria dell’ictus necessita di ulteriori indagini, specialmente per quanto riguarda l’ictus emorragico per il quale i dati disponibili sono numericamente inferiori e meno concordi.

Il gruppo ISO-SPREAD (Italian Stroke Organization and the Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion) [14], in collaborazione con la Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) ha costituito un gruppo di lavoro composto da esperti italiani finalizzato a realizzare una revisione sistematica della letteratura sui principali fattori di rischio nutrizionali per l’ictus. Il risultato è un documento destinato ai professionisti sanitari, ma anche ai non addetti ai lavori, che contiene raccomandazioni basate sull’evidenza scientifica per la riduzione del rischio di ictus, ischemico ed emorragico, attraverso modifiche dietetiche.

Il documento ISO-SPREAD-SIN

Metodi

Per la valutazione dei lavori scientifici è stata adottata la metodologia SIGN [15] che si basa su una valutazione oggettiva della qualità e della rilevanza degli studi disponibili e non solo sulla base della rilevanza statistica dei risultati. Il sistema GRADE è stato scelto per la formulazione di raccomandazioni, forti o deboli a favore o contro, un determinato intervento: la decisione è stata presa sulla base della qualità, della coerenza e del valore scientifico delle prove disponibili, nonché sulla base della valutazione dell’equilibrio tra i vantaggi dimostrati e i possibili effetti negativi di un determinato fattore [16]. La classificazione SIGN e la valutazione GRADE sono illustrate nella Tabella 1.

 

I giudizi sono stati poi utilizzati per preparare una sintesi delle informazioni rilevanti per ciascun argomento selezionato e per fornire una o più raccomandazioni specifiche (Tabella 2).

Il lavoro di revisione ha interessato i lavori scientifici inerenti la prevenzione primaria dell’ictus pubblicati tra gennaio 2013 e maggio 2016, utilizzando MEDLINE / PUBMED, EMBASE e la Cochrane Library. Sono state esaminate 87 metanalisi (principalmente di studi prospettici), alcuni studi prospettici più recenti non inclusi nelle suddette metanalisi e un numero minore di studi randomizzati controllati e caso-controllo. Alla fine sono state preparate 36 sintesi e 36 raccomandazioni.

Il documento è stato organizzato in tre aree (nutrienti, alimenti e modelli dietetici) per fornire una panoramica sistematica e di facile utilizzo dei dati disponibili sul rapporto tra nutrizione e prevenzione primaria dell’ictus.

 Le raccomandazioni

Micronutrienti

Tra i micronutrienti considerati figurano cloruro di sodio, potassio, calcio, folati, vitamine e fibre alimentari.

L’assunzione di calcio da latte e derivati, preferibilmente a basso contenuto di grassi, è associata a un più basso rischio di ictus e si rivela maggiormente benefica nelle popolazioni con un apporto medio di calcio relativamente basso.

Tra i possibili meccanismi coinvolti si annoverano l’effetto benefico sulla pressione sanguigna e sull’infiammazione sistemica, in particolare negli individui in sovrappeso.

La raccomandazione pertanto è che venga suggerito un adeguato apporto in base all’età, nel contesto di una dieta equilibrata attraverso latte magro e latticini, verdure, legumi e acqua ricca di calcio.

Il livello di evidenza è 2++ e la forza della raccomandazione è fortemente a favore.

Opposto il discorso per i supplementi. Il documento sostiene infatti che i supplementi di calcio possono aumentare il rischio di infarto miocardico e ictus, pertanto si suggerisce estrema cautela nella prescrizione di integratori di calcio, a meno che non sia necessario correggere particolari deficit. Il livello di evidenza è 1+ e la forza della raccomandazione è fortemente a sfavore.

L’ evidenza scientifica disponibile suggerisce inoltre un ruolo positivo di magnesio e potassio alimentari entrambi associati a una minore incidenza di ictus, soprattutto ischemico. Per il consumo di potassio la raccomandazione è di raggiungere circa 4 grammi al giorno.

“Pollice verso il basso” per il sale, il cui consumo elevato si associa a un incremento del rischio di ictus principalmente attraverso l’innalzamento della pressione arteriosa; le raccomandazioni (fortemente a sfavore e con un buon grado di evidenza) indicano un consumo ottimale al di sotto dei 5 grammi.

Un’adeguata assunzione di folati nella dieta è associata con un minor rischio di ictus, in particolare di quello ischemico e i benefici sembrano indipendenti dall’omocisteina.

Bocciata invece l’assunzione di supplementi di folati, per la quale non c’è alcuna evidenza scientifica, così come carente è l’evidenza per i supplementi di vitamina B6 e vitamina B12. Il grado di evidenza è elevato (1+) e la raccomandazione è fortemente a sfavore.

Ha carattere di incertezza invece l’associazione tra rischio di ictus e livelli (dietetici o plasmatici) di vitamina B6/ vitamina B12, pertanto la raccomandazione è fortemente sfavorevole. Ci sono invece dati scientifici per scoraggiare elevate assunzioni di vitamina E, dal momento che sia quella assunta dalla dieta che quella somministrata come supplemento si associa a un aumentato rischio di ictus emorragico, mentre per la vitamina A non sono state evidenziate associazioni significative. Per entrambe, in ogni caso, la raccomandazione è fortemente a sfavore. Promosse invece le vitamine C e D, con una chiara indicazione a compensare eventuali carenze di quest’ultima con appropriati interventi in modo da ottenere concentrazioni plasmatiche superiori a 20 ng/ml.

Una dieta ad alto contenuto di fibre si è dimostrata benefica nella riduzione del rischio di ictus con un effetto più pronunciato per l’ictus ischemico e nelle donne. Tra i meccanismi alla base del beneficio, si annoverano la riduzione dei livelli di pressione arteriosa, miglioramento dell’insulino-resistenza, del profilo lipidico, dell’infiammazione e della funzione endoteliale e attivazione della fibrinolisi.

L’assunzione di fibre alimentari dovrebbe arrivare a 25 grammi al giorno mediante il consumo di quantità adeguate di alimenti vegetali. Il livello di evidenza è 2++ e la raccomandazione fortemente favorevole.

Macronutrienti

Un’alimentazione con un carico glicemico elevato è associata a un aumento del rischio di ictus, mentre non lo sono i carboidrati o l’indice glicemico della dieta. Il suggerimento degli esperti è quindi di mantenere sotto controllo il carico glicemico globale della dieta.

Per grassi monoinsaturi, polinsaturi, saturi e trans non sono state riscontrate prove di efficacia significative in relazione al rischio di ictus, tuttavia la raccomandazione resta in linea con quella per la salute cardiovascolare: consumare regolarmente grassi monoinsaturi e polinsaturi, e limitare quello di grassi saturi e trans. Bocciati invece i supplementi di grassi polinsaturi. Basandosi su un buon grado di evidenza (1+) derivante da studi di intervento di prevenzione primaria e secondaria che non hanno trovato alcuna associazione tra la supplementazione di acidi grassi omega-3 e l’ictus ischemico o emorragico, gli esperti non hanno dubbi nel dichiararli inefficaci.

Alimenti

Il documento dà il via libera a tutti gli alimenti di origine vegetale: frutta, verdura e soprattutto frutta secca a guscio si associano con una riduzione del rischio di ictus, sia ischemico che emorragico, anche attraverso una modulazione favorevole della pressione sanguigna e della funzionalità micro-vascolare, oltre al miglioramento dei marcatori di ossidazione, infiammazione e funzione endoteliale. Il consumo raccomandato di frutta e verdura si assesta a 5 porzioni al giorno per garantire un’adeguata assunzione di fibre alimentari, minerali (potassio, magnesio), vitamine (ad esempio acido folico) e altri nutrienti. Noci, nocciole e mandorle, per i quali l’evidenza è molto forte (1-), dovrebbero essere consumate ogni giorno, nella misura di circa 20-30 grammi e nell’ambito di un’alimentazione bilanciata.

Nessuna associazione con il rischio di ictus è stata invece osservata per legumi e cerali integrali, per i quali gli esperti raccomandano un consumo in linea con gli effetti benefici documentati per la salute cardiovascolare.

Fortemente sostenuto (livello di evidenza 1+) è invece il consumo di olio extravergine di oliva, associato con una riduzione del rischio di ictus e per questo consigliato come principale fonte di grasso alimentare, come da tradizione mediterranea. Bene anche il cioccolato fondente, il cui consumo moderato si associa a un ridotto rischio di ictus totale, per via della sua azione benefica sui livelli di colesterolo HDL, riduzione dell’ossidazione delle lipoproteine a bassa densità (LDL), il miglioramento della funzione endoteliale e la riduzione della pressione sanguigna. Chiaramente vanno tenute d’occhio le calorie.

Per quanto riguarda gli alimenti di origine animale, promossi pesce, latte e derivati, sostenuti da un buon grado di evidenza scientifica e una forte raccomandazione a favore. I prodotti ittici si associano a una riduzione del rischio di ictus ischemico, mentre latte e latticini a basso contenuto di grassi riducono anche quello emorragico. Nessuna raccomandazione per le uova, invece, per le quali non sembra esserci associazione con l’ictus, mentre il consumo elevato di carne e derivati è associato a un maggiore rischio di ictus totale e ischemico; la raccomandazione è pertanto fortemente a sfavore.

Tra le bevande più consumate, caffè e tè mostrano un buon livello di evidenza e una forte raccomandazione a favore dell’assunzione moderata; entrambe le bevande infatti hanno dimostrato un effetto positivo in termini di riduzione del rischio di ictus ischemico e, nel caso del tè, anche per quello emorragico.

Per quanto riguarda l’alcol, gli esperti italiani suggeriscono di consumarlo moderatamente nel contesto di una dieta mediterranea, anche in considerazione dei benefici per la salute cardiovascolare globale. Anche per l’ictus è stata riscontrata un’associazione a J, che sta a indicare protezione a determinati dosaggi bassi/moderati, superati i quali ci si addentra in un’area di rischio.

Sconsigliate fortemente le bevande zuccherate, molto popolari all’estero, ma in crescita anche in Italia, il cui consumo aumenta il rischio di ictus totale e ischemico.

Modelli alimentari

L’evidenza più solida (1+) è a favore della dieta mediterranea, il modello alimentare tipico delle popolazioni del bacino Mediterraneo che si caratterizza per un ampio consumo di cibi di origine vegetale, l’utilizzo di farine non raffinate, pesce fresco, olio extravergine d’oliva come principale fonte di grasso e un consumo moderato di vino ai pasti principali. Carne, latticini e uova vengono consumati in moderazione [17]. Note le sue proprietà antinfiammatorie e antiossidanti, oltre all’azione anti-aterogenica e antitrombotica dei suoi principali componenti. Promossa anche la dieta DASH, un modello alimentare teorizzato negli Stati Uniti per combattere l’ipertensione, anche se il grado di evidenza è meno forte (2++) di quello riportato dalla dieta mediterranea.

Favoriti in generale tutti i modelli alimentari basati su un ampio consumo di cibi vegetali, mentre l’evidenza disponibile sul rapporto tra Western diet (ricca di grassi animali e a basso contenuto di fibre vegetali) e rischio di ictus non è sufficiente a trarre conclusioni definitive; tuttavia, la raccomandazione è fortemente sfavorevole, in vista degli effetti negativi che questo tipo di alimentazione ha per la salute cardiovascolare in generale.

Conclusioni

Uno dei punti di forza del documento è sicuramente l’adozione di una metodologia rigorosa basata su un sistema di classificazione riconosciuto a livello internazionale.

La principale limitazione riscontrata dagli esperti è la mancanza di studi randomizzati di intervento specificamente progettati per testare l’effetto di una dieta o di alcuni alimenti specifici sull’incidenza dell’ictus.

Inoltre, sono pochi gli studi che esplorano i fattori di rischio separatamente per l’ictus ischemico ed emorragico, per via dell’incidenza relativa bassa di quest’ultimo.

Nel complesso, il documento ha raccolto un consistente numero di studi per molti nutrienti e alimenti anche se alcune aree restano ancora poco esplorate. È il caso ad esempio delle uova o delle bevande zuccherate, mentre poco si sa sui componenti non nutrizionali contenuti in alcuni alimenti, senza dimenticare il potenziale effetto per la salute derivante dal contenuto di pesticidi, nitriti o metalli pesanti, che possono produrre risultati indesiderati a lungo termine [18].

Un’ultima considerazione positiva è che le prove riguardo agli effetti dei modelli alimentari tout court sembrano in generale più solide di quelle disponibili per singoli nutrienti o alimenti, grazie anche al supporto fornito da alcuni studi randomizzati e controllati.

Le raccomandazioni del Working Group della SINU condividono pienamente l’idea che i modelli alimentari siano in grado di fornire un quadro più esaustivo del reale consumo di cibo e nutrienti e possono quindi essere più predittivi del rischio di malattia rispetto all’assunzione di singoli alimenti o sostanze nutritive. Inoltre, lo studio dei modelli alimentari consente di spiegare al meglio la complessità alimentare degli individui e le potenziali interazioni tra nutrienti e gruppi di alimenti [19,20].

 

Bibliografia

1. World Health Organization. Global Health Estimates: Deaths by Cause, Age, Sex and Country, 2000-2012. Geneva, WHO, 2014.

2. World Health Organization. World health statistics 2014. Geneva. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112738/1/9789240692671_eng.pdf; 2014 [accessed 15.09.16].

3. European Registers of Stroke (EROS) Investigators, Heuschmann PU, Di Carlo A, Bejot Y, Rastenyte D, Ryglewicz D, Sarti C, Torrent M, Wolfe CD. Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st century. Stroke 2009; 40:1557-63.

4. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Scarborough P, Rayner M. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.

5. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 517-84.

6. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/ [Accessed 20.01.17].

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8. O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376: 112–123.

9. Chiuve SE, Fung TT, Rimm EB, Hu FB, McCullough ML, Wang M et al. Alternative dietary indices both strongly predict risk of chronic disease. J Nutr 2012; 142: 1009-18.

10. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368: 1279-90.

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13. Rees K, Dyakova M, Wilson N, Ward K, Thorogood M, Brunner E. Dietary advice for reducing cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD002128.

14. SPREAD-Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion. Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento Raccomandazioni e Sintesi. VIII edizione. 2016.

15. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334–336.

16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: a guideline developers’ handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. SIGN publication n° 50 (October 2014). Available from URL:  http://www.sign.ac.uk

17. Bonaccio M, Iacoviello L, de Gaetano G, Moli-Sani Investigators. The Mediterranean diet: the reasons for a success. Thromb Res 2012; 129: 401-4.

18. Bonaccio M, Bes-Rastrollo M, de Gaetano G, Iacoviello L. Challenges to the Mediterranean diet at a time of economic crisis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2016; 26: 1057-1063.

19. World Health Organization. 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Non communicable Diseases. 2008. World Health Organization, Geneva.

20. Pomerleau J, Lock K, McKee M. The burden of cardiovascular disease and cancer attributable to low fruit and vegetable intake in the European Union: differences between old and new Member States. Public Health Nutr 2006; 9: 575-83.

Ultimo aggiornamento il 27 Luglio 2020 di: Pierpaolo Benini

Alessandro Visca

Giornalista professionista specializzato in editoria medico­­­­-scientifica, editor, formatore.

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