Le prime linee guida italiane per la gestione della politerapia farmacologica

La quota di popolazione anziana con più di una patologia (multimorbilità) è in aumento e di conseguenza cresce il numero di pazienti che devono prendere più farmaci (polifarmacoterapia). Secondo i dati OsMed in Italia il 30% degli over 65 prende 10 o più farmaci (nel 2018 erano il 22% e nel 2016 l’11%), circa il 50% ne assume tra 5 e 9.

La gestione da parte di un soggetto anziano di un numero così alto di farmaci comporta dei rischi. Secondo gli esperti almeno 2 milioni di anziani sono esposti a interazioni farmacologiche potenzialmente gravi e un altro milione prende farmaci inappropriati, con un aumento del rischio di errori di assunzione, diminuzione dell’aderenza terapeutica, ricoveri ospedalieri e mortalità.

Da questa premessa nasce la prima “Linea Guida inter-societaria per la gestione della politerapia e delle malattie complesse”, (Vedi documento completo) un documento sviluppato dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (Sigg), in collaborazione con altre cinque società scientifiche, presentato al 66° Congresso Nazionale della Sigg, che si è tenuto a Roma dall’1 al 4 dicembre.

Tredici raccomandazioni che tengono conto delle evidenze scientifiche

Il documento comprende 13 raccomandazioni che rispondono ad altrettanti quesiti tenendo conto delle evidenze disponibili. Partendo da linee guida internazionali (NICE guideline NG56 2016) il panel di esperti individua i criteri per valutare le terapie, ottimizzare l’utilizzo dei farmaci e monitorare la salute dei pazienti.

L’obiettivo delle linee guida è “migliorare la qualità delle cure e l’operato degli attori che prendono parte al processo di cura e assistenza al paziente con multimorbilità e/o polifarmacoterapia, ma anche rafforzare le connessioni ed interazioni tra di essi.” Inoltre: “ottimizzare la ridistribuzione di risorse sanitario-assistenziali sulla base di principi di priorità delle cure e grazie all’individuazione di soggetti a maggior rischio di eventi avversi.”

Le prime due raccomandazioni riguardano i principi generali, che comprendono, tra l’altro: “Identificare le traiettorie di salute, le necessità clinico-assistenziali e le priorità del paziente riguardo il suo piano di cura”. “Concordare un piano di cura individualizzato che tenga in considerazione le interazioni tra malattie e trattamenti, così come le preferenze del paziente per la sua assistenza e il suo contesto di vita.” “Educare pazienti e/o caregivers all’uso dei farmaci e supportare l’autogestione della terapia, la consapevolezza dei benefici e rischi della polifarmacoterapia in base alle proprie condizioni di salute e informare sul processo di deprescrizione.”

L’organizzazione dei percorsi esistenziali

In merito all’organizzazione di percorsi assistenziali per pazienti con multimorbilità e/o in polifarmacoterapia, la Linea guida raccomanda di considerare i seguenti principi:

1. Migliorare il coordinamento e la collaborazione tra gli operatori sanitari e sociali e tra ospedale e territorio e promuovere e integrare la continuità delle cure.
2. Sviluppare e utilizzare tecnologie e sistemi efficaci per la condivisione delle informazioni sociosanitarie.
3. Promuovere l’educazione e la formazione professionale ai temi della multimorbilità e polifarmacoterapia e delle misure di prevenzione.

Altre raccomandazioni riguardano l’identificazione della popolazione target per un approccio specifico alla multimorbilità e/o polifarmacoterapia. In questo contesto si fa riferimento a strumenti come l’indice di fragilità (frailty index) a scala di fragilità CFS (Clinical Frailty Scale) o l’MPI (Multidimensional Prognostic Index).

L’approccio al paziente

Si passa poi all’approccio individuale al paziente. La Raccomandazione 6 recita:

Gli interventi per ridurre la polifarmacoterapia e ottimizzare il trattamento farmacologico devono essere basati su una valutazione multidimensionale del paziente con, se possibile, un approccio multidisciplinare, sul coinvolgimento attivo del paziente e/o del caregiver e sull’identificazione della prescrizione inappropriata attraverso l’applicazione di criteri di appropriatezza e/o l’utilizzo di strumenti di supporto informatico alla prescrizione. È importante garantire un adeguato follow-up del paziente per valutare l’aderenza all’intervento proposto, rilevare e gestire eventuali sintomi conseguenti alla deprescrizione.”

La Raccomandazione 7 recita:

in pazienti anziani con multimorbilità ed in polifarmacoterapia si raccomanda di adottare interventi finalizzati a ridurre il numero di farmaci assunti e ad ottimizzare il trattamento farmacologico, al fine di ridurre il rischio di caduta. Tali interventi devono essere basati su una valutazione multidimensionale del paziente con, se possibile, un approccio multidisciplinare, sull’identificazione della prescrizione inappropriata anche attraverso l’applicazione di criteri di appropriatezza e/o l’utilizzo di strumenti di supporto informatico alla prescrizione, sul calcolo della tossicità cumulativa da farmaci, sul rischio di caduta e sul coinvolgimento attivo del paziente e/o del caregiver.”

Nelle successive raccomandazioni di entra nel merito delle terapia con inibitori della pompa protonica, della terapia con statine, del trattamento con vitamina D.

I modelli organizzativi

Infine per quanto riguarda i modelli organizzativi di presa in carico, la raccomandazione è:

“Al fine di migliorare gli esiti di salute dei pazienti con multimorbilità e polifarmacoterapia si raccomanda di adottare modelli di cura che prevedano una valutazione multidimensionale del paziente, un approccio multidisciplinare alle problematiche assistenziali, il coinvolgimento attivo del paziente nelle scelte di cura, la definizione di piani di cura individualizzati ed un appropriato follow-up.”

L’iniziativa della Sigg ha coinvolto la Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (Simg), la Società Italiana di Medicina Interna (Simi), la Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio (Sigot), la Società Italiana di Farmacologia (Sif) e la Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti Medicina Interna (Fadoi) con la formazione di un panel di esperti.

Inoltre, si legge nel documento: “Al fine di considerare il punto di vista del paziente, in termini di valori, priorità e preferenze, il processo di sviluppo della Linea Guida ha coinvolto, come membro del panel, un rappresentante dei pazienti.”