Depressione, è arrivata l’era della medicina di precisione?

A cura di Cesare Peccarisi

Un recente studio della Sheffield University e della Ieso Digital Health, il principale provider online dei servizi di salute mentale anglosassone (1), mette la parola fine all’era del trattamento uniformato della depressione.

Attraverso specifici criteri di trattamento correlati ai diversi profili depressivi valutati indipendentemente dall’inquadramento clinico-diagnostico della malattia si può infatti ottenere un monitoraggio più preciso dell’efficacia di trattamento con un miglioramento del recupero del paziente, un minor numero di recidive e meno costi per il SSN.  La depressione si presenta in maniera differente da paziente a paziente, sia in termini di gravità che di frequenza degli episodi depressivi e dei sintomi, in un caleidoscopio che spesso sfugge alla rigida classificazione del DSM.

Questa malattia ha per esempio sintomi cognitivi (calo dell’umore, rimuginazioni negative, ideazione suicidaria ecc.), sintomi affettivi (anedonia e perdita della motivazione e anergia) e sintomi somatici (disturbi del sonno e dell’appetito), ma non tutti i pazienti li presentano sempre.

Se però si riesce a inquadrare il paziente al di fuori delle caratteristiche rigidamente previste dalla classificazione internazionale, la terapia può essere targhettizzata sui sintomi del singolo e non sulla malattia e il trattamento avrà una miglior efficacia con conseguente aumentata qualità di vita e un miglior outcome (vedi Figura) (2).

In base all’evoluzione temporale dei diversi tipi di depressione in funzione della loro risposta al trattamento è possibile dare ad esempio priorità alla cosiddetta forma somatica che in genere tende a rispondere di meno ai trattamenti, cambiando così il destino di questi pazienti.

I ricercatori dello studio hanno scelto la terapia cognitivo-comportamentale per distinguere nei pazienti, attraverso questionari neuropsicologici come il PHQ-9 (3), cinque sottotipi di depressione:

• lieve
• grave
• cognitivo-affettiva
• somatica
• tipica

Queste sotto-forme presentano una marcata stabilità longitudinale e il più frequente cambiamento in corso di trattamento è il passaggio dalle forme gravi a quelle più lievi.

La depressione è quindi una condizione eterogenea con vari sottotipi che si dimostrano stabili nel tempo ed è più probabile che a cambiare sia la loro gravità piuttosto che la loro natura con uno shift in altri sottotipi: i pazienti mantengono quindi modelli differenziati di coinvolgimento e di risposta al trattamento cognitivo-comportamentale e verosimilmente anche agli altri.

Ciò giustifica il ricorso alla cosiddetta medicina di precisione (4) senza la quale i vari trattamenti evidence-based raccomandati sia farmacologici che psicoterapici (5), ottengono infatti un pieno recupero solo nella metà dei pazienti (6, 7).

Che cos’è la medicina di precisione

La medicina di precisione è andata sviluppandosi da alcuni anni soprattutto per malattie come il diabete o i tumori, con trattamenti cuciti su misura sul paziente (8), basandosi su strategie di prevenzione mirate e farmaci ad hoc in modo da ottenere outcomes migliori sulla base della variabilità individuale in funzione di caratteristiche genetiche, di ambiente e di stili di vita.

Il grosso impulso derivatogli dalla farmacogenomica (9) ha reso la medicina di precisione adatta oltre che al singolo anche a sottopopolazioni di pazienti accomunate da caratteristiche non solo genetiche, ma anche epigenetiche o fisiologiche come il genere, l’etnia o la fascia d’età, se non addirittura tradizioni e credenze religiose, tutte caratteristiche legate a doppio filo con stili di vita come l’alimentazione, l’attività o l’esposizione a fattori che correlano il fenotipo al genotipo.

Questo tipo d’approccio entra ora anche in disturbi dell’umore come la depressione (10) andando oltre la medicina personalizzata che puntava sul singolo paziente e talvolta non riusciva a cogliere i molteplici meccanismi di questa patologia che dipendono da molti fattori interconnessi fra loro e non sempre chiari ed evidenti.

Riferimenti bibliografici

1. https://www.iesohealth.com/en-gb/news/ieso-digital-health-revolutionising-access-to-mental-health-therapy
2. Simmonds-Buckley M et al. Depression subtypes and their response to cognitive behavioral therapy: A latent transition analysis. DOI:10.1002/da.23161
3. https://www.reviva.org.co/wp-content/uploads/2021/09/PRIME-systematic-review-2010.pdf
4. https://precision.fda.gov
5. National Institute for Health and Care Excellence, 2009
6. Holtzheimer PE Nemeroff CB. Advances in the treatment of depression. Journal of the American Society for Experimental Neurotherapeutics 2006; 3: 42-56. https://link.springer.com/content/pdf/10.1016/j.nurx.2005.12.007.pdf
7. Khan A et al. A systematic review of comparative efficacy of treatments and controls for depression. PLoS ONE, 7(7), Article e41778. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0041778
8. Morris RW et al. Marginal role for 53 common genetic variants in cardiovascular disease prediction; http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2016-309298
9. McMahon FJ, Insel TR. Pharmacogenomics and Personalized Medicine in Neuropsychiatry. Neuron 2012; 74 (5): 773-776; https://doi.org/10.1016/j.neuron.2012.05.004
10. Fernandes BS et al. The new field of “precision psychiatry”. BMC Med 2017; 15(1): 80