Disturbi da uso di alcol. Recenti acquisizioni

L’alcol è la terza causa di morte e disabilità nella popolazione generale ed è la prima causa di decesso al di sotto dei 24 anni. Il danno da alcol è cumulativo e dose correlato. Non esiste un livello soglia di sicurezza per lo sviluppo di diversi tipi di neoplasie. Convenzionalmente è stabilito che il dosaggio a basso rischio è caratterizzato da un drink/die per la donna e due drink/die per l’uomo. La dipendenza alcolica necessita di un trattamento multidisciplinare dove l’associazione terapia farmacologica e psicoterapia è necessaria. Tuttavia per il raggiungimento di un successo clinico significativo è necessario lo stretto coinvolgimento delle famiglie e dei gruppi di auto-mutuo-aiuto

Gianni Testino* (per la parte medica)

Patrizia Balbinot* (per la parte socio-sanitaria)

*SC Patologia delle Dipendenze ed Epatologia/Centro Alcologico ASL3 Liguria c/o IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova; Società Italiana di Alcologia


autofomazioneObiettivo formativo: Fragilità e cronicità (minori, anziani, dipendenze da stupefacenti, alcool e ludopatia, salute mentale), nuove povertà, tutela degli aspetti assistenziali, sociosanitari, e socioassistenziali (Tabella A, Codice 22).
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In Italia il 21,5% della popolazione maschile e l’8,9% di quella femminile oltre gli 11 anni consuma alcol in modo rischioso-dannoso con circa 17.000 decessi all’anno.

L’alcol è la terza causa di morte e disabilità nella popolazione generale ed è la prima causa di decesso al di sotto dei 24 anni (1).

Aspetti generali

L’etanolo secondo la quarta revisione delle indicazioni LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento dei Nutrienti) non è un nutriente, ma una sostanza di interesse nutrizionale in quanto è causa di incremento ponderale (1g corrisponde a 7 Kcal) (2).

Per facilitare la comparazione dei dati in ambito scientifico, la quantità di alcol ingerito viene espressa in grammi di alcol puro. Per Unità Alcolica (UA) ci si riferisce a 12 grammi di etanolo (3) (Figura 1).

Etanolo dove si trova

L’etanolo nelle bevande alcoliche viene in parte metabolizzato dall’alcoldeidrogenasi (ADH) della flora presente nella cavità buccale, in parte nello stomaco (ADG gastrica), la rimanente parte (circa l’80%) viene convogliata nel fegato dove sono presenti quattro sistemi di metabolizzazione: l’ADH, i citocromi P450, la catalasi e i sistemi non ossidativi.

I citocromi nel fegato sono localizzati nel MEOS (Sistema Microsomiale di Ossidazione dell’Etanolo) in corrispondenza del reticolo endoplasmatico liscio. Una piccola quota (3-10%) sarà eliminata tramite i polmoni e i reni. Tracce di etanolo sono presenti anche nelle lacrime, nel sudore, nella bile e nella saliva.

Dalla metabolizzazione dell’etanolo si forma acetaldeide, sostanza altrettanto tossica, cancerogena e teratogena. L’acetaldeide verrà trasformata dall’acetaldeide deidrogenasi (ALDH) in acetato.

I sistemi di metabolizzazione al di sotto dei 18 anni, al di sopra dei 65 anni e nel sesso femminile sono ridotti dal 30 al 50%. A parità di quantità di alcol ingerito il sesso femminile ha un rischio relativo di sviluppare danni psico-fisici che sono circa il doppio rispetto all’uomo (4) (Tabella 1).

Tabella 1
Ridotta metabolizzazione dell’etanolo nelle donne: cause

    • Minore volume d’acqua di distribuzione (aumenta la massa grassa)
    • Differente pattern ormonale
    • Ridotto primo passaggio gastrico per una minore quantità di ADH (sia nel corpo che nel fondo gastrico)
    • Incremento dell’assorbimento in sede gastrica
    • Ridotta attività dell’ADH epatica
    • Volume e peso epatico inferiore
    • Pattern ormonale femminile che riduce l’attività del citocromo P450 epatico (ipotesi)
    • Riduzione quantitativa del citocromo P450 epatico (ipotesi)

Valutazione del rischio

Il danno alcol correlato è dose dipendente e cumulativo (3,4). La Società Italiana di Alcologia (SIA) ha stratificato il rischio in relazione a nuovi parametri introdotti di recente (5,6) (Tabella 2).

Consumo di alcol

 

È opportuno rimuovere termini come abuso e dipendenza, e sostituirli con patologie e problemi alcol correlati (PPAC). Peraltro l’ultima versione del DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition, 2013) ha introdotto la definizione di “disturbi da uso di alcol” (DUA).

Il rischio assoluto reale di morire a causa di una patologia negativa alcol correlata aumenta con la quantità di alcol consumato nella vita. Per molte patologie, tra cui il cancro, il rischio è maggiore anche per livelli di consumo a basso rischio.

Nel consumo “sociale-moderato” rientrano la definizione di “consumo a basso rischio” e di “consumo rischioso”. Tuttavia è molto complicato identificare i reali livelli di consumo. La pratica clinica ci insegna che qualsiasi tipo di valutazione ci fornisce dati sottostimati.

Soggetto con consumo sociale-moderato

È un dato acquisito che il consumo a basso rischio/rischioso favorisce direttamente/indirettamente circa 200 differenti patologie e 14 tipi di cancro (Tabella 3). Per evidenti ragioni fisiopatologiche il fegato è un organo bersaglio.

Tabella 3
Alcune delle patologie alcol correlate che possono insorgere nel bevitore cronico “sociale-moderato” sano
(soprattutto con consumo rischioso)

Sovrappeso/obesità

Patologie odontoiatriche

Patologie gastroenterologiche

Alterazioni ghiandole salivari (parotidi in particolare)
Malattia da reflusso gastroesofageo
Esofagite
Alterazioni della motilità esofago-gastro-duodenale
Dispepsia (cattiva digestione)
Gastrite cronica
Duodenite cronica
Ulcera peptica (?)
Epatopatia cronica/ cirrosi epatica
Alterazioni dell’assorbimento e dell’alvo
Neoplasie benigne
Neoplasie maligne

Patologie neurologiche

Cefalea
Alterazioni ritmo sonno-veglia
Vasculopatia
Declino cognitivo
Demenza
Epilessia
Neoplasie maligne

Patologie apparato cardiovascolare

Ipertensione arteriosa
Aritmie
Ictus emorragico

Apparato endocrino-riproduttivo (ritardo pubertà, riduzione fertilità)

Patologie dermatologiche (psoriasi)

Problemi perinatali (aborto spontaneo, disturbi fetali da alcol, nascita prematura, ritardo crescita)

Tumori (testa, collo, cavità orale, faringe, laringe, esofago, colon, retto, fegato, mammella…)

Con l’introduzione dei nuovi farmaci anti-epatite C l’alcol è la prima causa di danno epatico: l’80% dei decessi per epatopatia, il 60% dei decessi per cirrosi e la prima causa di trapianto di fegato sono alcol correlati.

La seconda causa di danno epatico è la steatosi-steatoepatite non alcolica correlata alla sindrome metabolica (SM). Nella pratica clinica SM e consumo di alcol sono spesso embricate per cui è complicato operare una reale distinzione. Peraltro il cut-off di consumo alcolico per discriminare la steatosi-steatoepatite non alcolica da quella alcolica (10-20 g/die di etanolo) è messa in discussione. La dose accettabile quotidiana di etanolo per non aumentare il rischio di morbidità/mortalità di cirrosi epatica è di 2,6 g etanolo/die (7,8).

Tutti i soggetti con consumo rischioso-dannoso devono essere sottoposti a ecotomografia (US) con elastografia per identificazione precoce di fibrosi epatica ed epatocarcinoma. In presenza di cirrosi l’US andrà effettuata ogni sei mesi e in caso di epatopatia non cirrotica almeno ogni anno.

In caso di astensione alcolica la steatosi epatica regredisce nella quasi totalità dei casi, mentre in presenza di steatoepatite il 15% proseguirà il suo percorso. L’epatopatia alcol correlata deve essere seguita in centri con competenze alcologiche ed epatologiche (epato-alcologia) (9). La steatosi epatica non deve essere considerata una “condizione benigna”. È stimata, infatti, una mortalità annuale del 6% soprattutto per patologie cardiovascolari e oncologiche. Tale mortalità sale all’11% in caso di steatoepatite10.

Consumo di alcol e cancro

Non vi è livello soglia di sicurezza. Anche in questo caso il rischio è dose dipendente e cumulativo. Etanolo e acetaldeide sono stati inseriti dall’International Agency for Research on Cancer-OMS nel Gruppo 1 (rapporto causale certo con il cancro) (11,12). Alcuni tessuti sono a rischio di sviluppare neoplasie a dosaggi bassissimi (13). Il Codice Europeo per contrastare il cancro afferma “se bevi bevi meno, ma se vuoi prevenire il cancro non bere alcolici” (14). Tale affermazione è stata accolta dalla Commissione Europea.

Consumo di alcol e prevenzione delle patologie cardiovascolari

Il paradosso francese (prevenzione cardiovascolare attraverso consumo alcolico moderato) è stato ampiamente smentito (15). Come indicato dalla Commissione Europea e da tutte le Istituzioni Scientifiche Internazionali nessun operatore della salute “può” associare le bevande alcoliche al benessere (16). I cosiddetti dosaggi protettivi in realtà aumentano il rischio relativo (RR) di contrarre numerose patologie (anche cardiovascolari) (3) (Tabella 4).

Consumo di etanolo e rischio relativo

Dipendenza da alcol

Come già anticipato il DSM-V ha introdotto il concetto di DUA (Tabella 5). Le possibili patologie psico-fisiche associate sono elencate nella tabella 6. Rispetto alla popolazione generale nei soggetti alcoldipendenti si evidenziano con maggiore frequenza le seguenti caratteristiche: alterazioni dell’umore, maggiore tendenza alla distruttività e allo sviluppo paranoide, diminuita stima di sé, ridotto controllo dell’emotività, diminuito senso di responsabilità.

Tabella 5
Diagnosi di disturbo da uso di alcol (DUA) secondo il DSM-V

1   La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto;

2   Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;

3   Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando “in catena”), o a riprendersi dai suoi effetti;

4   Craving o forte desiderio o spinta all’uso della sostanza;

5   Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa;

6   Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza;

7   Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza;

8   Uso ricorrente della sostanza in situazioni nelle quali è fisicamente pericolosa;

9   Uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza;

10 Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza;

11 Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche); b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza.

Note: DUA lieve se presenti 2-3 sintomi, moderato se presenti 4-5 sintomi e grave se presenti 6 o più sintomi

In realtà, la malattia psichiatrica può indurre al consumo di alcol, ma è anche vero che il consumo di alcol può essere causa di manifestazioni psico-patologiche. La diagnosi psichiatrica in soggetti che consumano alcol è sempre complessa e necessita di una osservazione temporale ampia e non puntiforme. Necessita, quindi, di un periodo di astensione da alcol sufficientemente prolungato (minimo un mese). È evidente che se la problematica psichiatrica è alcol indotta l’unica terapia sarà l’astensione e non gli psicofarmaci, come spesso accade. Ciò fa comprendere come l’alcoldipendenza non debba essere sempre affrontata come una problematica psichiatrica tout court. Si possono proporre tre tipi di comorbidità (alcoldipendenza/disturbo psichiatrico):

1) presenza di un disturbo psichiatrico primario con consumo di sostanza come automedicazione (problemi psicosociali e ambientali),

2) disturbo da consumo di sostanze primario con sintomi psichiatrici indotti dalla sostanza,

3) presenza di un disturbo da uso di alcol e di un altro disturbo psichiatrico di lunga durata, che si verificano contemporaneamente o in tempi diversi.

Le patologie psichiatriche più rappresentative talvolta associate a DUA sono elencate nella tabella 6.

Tabella 6
Patologie psico-fisiche correlate a dipendenza alcolica

Patologie psichiatriche

Disturbi dell’umore
Disturbi dello spettro schizofrenico
Disturbo antisociale di personalità
Disturbo borderline di personalità
Suicidio
Peggioramento di altre comorbilità

Patologie neurologiche

Intossicazione acuta: ubriachezza, coma, amnesie

Sindrome da astinenza: epilessia (convulsioni), tremori, allucinazioni, delirium tremens

Malattie da carenze nutrizionali (soprattutto vitamina B1, B6, B12 e folati)

      • Sindrome di Wernicke-Korsakoff
      • Polineuropatia
      • Neuropatia ottica (ambliopia alcolica o alcol-tabagica)
      • Pellagra

Altre malattie:

      • Degenerazione cerebellare
      • Malattia di Marchiafava-Bignami
      • Demenza alcolica
      • Idrocefalo normoteso
      • Encefalopatia porto-sistemica
      • Trauma cranico
      • Tumori

Patologie cardiovascolari

Ipertensione ateriosa
Aritmie
Cardiopatia ischemica coronarica
Ictus (ischemico, emorragico)
Cardiomiopatia dilatativa

Patologie epato-gastroenterologiche

Patologie dismetaboliche

       (dislipidemie, diabete mellito)

Problemi perinatali

(aborto spontaneo, sindrome feto-alcolica)

 

Identificazione precoce

Gli operatori dell’assistenza sanitaria hanno l’opportunità di utilizzare strumenti semplici e riproducibili per identificare almeno i soggetti che praticano un consumo rischioso, dannoso o che stanno scivolando verso la dipendenza. Uno di questi è l’AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) (Tabella 7). In relazione al tipo di punteggio (Tabella 7) e dopo opportuna valutazione laboratoristica i pazienti verranno sottoposti a diversi interventi (17).

Consumo di alcol - quiz

Trattamento della dipendenza alcolica

L’obiettivo è il raggiungimento dell’astensione e successivamente della sobrietà. A oggi il numero di pazienti con DUA, inseriti in un percorso terapeutico, è minoritario (circa il 10% in Italia e il 25% negli Stati Uniti d’America). Le motivazioni sono molteplici: stigma, ridotta formazione alcologica del personale sanitario, rifiuto da parte di pazienti e famiglie di dichiarare il problema, identificazione precoce territoriale o ospedaliera, solo nel 5% dei casi circa.

Il trattamento dei pazienti con DUA deve essere gestito certamente in modo multidisciplinare, ma in unità alcologiche dedicate. La complessità del fenomeno è tale per cui sono necessarie comprovate competenze.

Il trattamento è costituito dall’associazione di farmaci (quando possibile) (Tabella 8) e psicoterapia (17-21).

 

Tabella 8
Farmaci attualmente approvati per il trattamento dei DUA

Mantenimento della completa astinenza da bevande alcoliche

Acamprosato

    • meccanismo d’azione: antagonista del recettore N-metil-D-aspartato del glutammato
    • indicazione: farmaco anti-craving da utilizzare nei pazienti con relief craving considerando che la riduzione degli episodi di heavy drinking può essere considerato un risultato positivo
    • controindicazioni: severa insufficienza renale
    • dosaggi: 1,3-2 g/die per os suddivisi in 3 somministrazioni per 12 mesi

Disulfiram

    • meccanismo d’azione: inibitore dell’enzima aldeide deidrogenasi
    • indicazione: farmaco deterrente, da utilizzare nei pazienti motivati al mantenimento della completa astinenza da bevande alcoliche e in presenza di una persona di riferimento alla quale affidare il farmaco e la sua somministrazione
    • controindicazioni: cirrosi epatica, cardiopatia ischemica cronica e neuropatia periferica
    • dosaggi: 800-1.200 mg/die per os fino al 4° giorno, poi 400 mg/die dal 5° al 7° giorno, poi 200 mg/ die per 5-6 mesi

Naltrexone

    • meccanismo d’azione: antagonista dei recettori µ e k del sistema degli oppioidi
    • indicazione: farmaco anti-craving, da utilizzare nei pazienti con reward craving considerando che la riduzione degli episodi di heavy drinking può essere considerato un risultato positivo
    • controindicazioni: cirrosi epatica
    • dosaggi: 50-100 mg/die per os per 3-6 mesi o 380 mg i.m. (formulazione a lento rilascio) ogni 30 giorni per 6 mesi

Sodio ossibato

    • meccanismo d’azione: agonista del recettore GABA-B
    • indicazione: a) soppressione dei sintomi da astinenza da alcol; b) farmaco anti-craving con proprietà alcol-mimetiche di rinforzo positivo, da utilizzare nei pazienti con reward e relief craving e in presenza di una persona di riferimento alla quale affidare il farmaco e la sua somministrazione
    • controindicazioni: poli-dipendenza, disturbo di personalità (borderline)
    • dosaggi: a) 50-100 mg/kg/die per os ogni 4-6 h per 7-10 giorni (trattamento della sindrome da astinenza da alcol); b) 50-100 mg/kg/die per os ogni 6-8 h per 3-12 mesi (trattamento anti-craving)

Baclofene (off-label)

    • meccanismo d’azione: agonista del recettore GABA-B
    • indicazione: farmaco anti-craving da utilizzare nei pazienti con relief carving e nei pazienti con cirrosi epatica alcolica
    • controindicazioni: severa insufficienza renale, epilessia (rischio di abbassamento soglia epilettogena), disturbi dell’umore (rischio di episodi maniacali e ipomaniacali), ideazione suicidaria o tentativi di suicidi (rischio di overdose)
    • dosaggi: 5 mg ogni 8 ore per os incrementando ulteriormente il dosaggio di 5-10 mg ogni 3 gg fino a un massimo di 80 mg/die suddiviso in 3 somministrazioni giornaliere per 1-3 mesi; alla sospensione non interrompere bruscamente, ma procedere con riduzione graduale (5-10 mg alla settimana) fino alla sospensione completa

Riduzione del consumo di alcol ad alto rischio

Nalmefene

    • meccanismo d’azione: antagonista del recettore µ e d e agonista parziale del recettore k del sistema degli oppioidi
    • indicazione: da utilizzare in un programma di riduzione del consumo di alcol nei pazienti con livelli di consumo alcolico ad alto rischio (≥60 g/die per l’uomo e ≥40 g/die per la donna) non motivati al raggiungimento immediato della completa astinenza da bevande alcoliche
    • controindicazioni: pazienti con sindrome da astinenza da alcol che necessita di un trattamento farmacologico (punteggio CIWA >10) e/o di un immediato raggiungimento della completa astinenza da bevande alcoliche
    • dosaggi: 18 mg per os “al bisogno” per 6 mesi.

Fonte: Scafato E et al., Eur Rev Pharmacol Sci, 2020; Caputo F et al., Intern Emerg Med, 2019; Leggio L, Lee MR. Am J Med, 2017; Addolorato G. Lancet, 2007; Testino G et al., Alcologia 2020

 

I trattamenti psicosociali con i supporti scientifici maggiori sono i seguenti: intervento breve (BI), terapia motivazionale (MET, motivational enhancement therapy), terapia cognitivo- comportamentale (CBT), community reinforcement approach, behavioural self-control training, behaviour contracting, social skills training e behavioural couples therapy.

Le tecniche con il più forte supporto empirico sono la MET, i vari interventi di CBT e come già ricordato il BI. Le metanalisi suggeriscono per la maggior parte di queste modalità d’intervento dimensioni dell’effetto tipico  che rientrano in un range basso-moderato. La forza di raccomandazione è buona per il raggiungimento dell’astensione a breve termine, ma debole per il mantenimento. Quando le varie modalità d’intervento sono comparate fra loro in trials clinici ben disegnati non emergono sostanziali differenze.

Non ci sono basi solide per raccomandare una tecnica piuttosto che un’altra. Molti pazienti riducono spontaneamente il consumo per l’insorgenza di patologie internistiche, problemi sociali, lavorativi o familiari. Il follow-up di pazienti non trattati o trattati in strutture non accreditate ha rilevato un’astensione media a un anno del 21%. Attività farmacologica e psicosociale sono strettamente embricate, tuttavia i risultati a un anno sono ancora insoddisfacenti.

Dopo trattamento formale le metanalisi riscontrano astinenza dal 25 al 43%; valori che variano in rapporto all’intensità del trattamento e alla lunghezza del follow-up. La sfida più importante è il mantenimento dell’astensione. A tre mesi si assiste a una percentuale di drop-out variabile dal 50 al 75% circa (22-25). La percentuale di successo clinico a un anno può raggiungere il 70% circa dei casi se al trattamento standard si associa la frequenza ai gruppi di auto-mutuo-aiuto (GAMA) sia per pazienti che per familiari. Nei servizi accreditati infatti dovrebbero essere presenti figure professionali socio-sanitarie con il compito di creare una rete fra paziente, famiglia, gruppi di auto-mutuo-aiuto e servizio sanitario (26,27).

I GAMA rappresentano certamente un importante supporto; nel settore alcologico sono Alcolisti Anonimi (AA) e i Club Alcologici Territoriali (Club degli Alcolisti in Trattamento) (CAT). AA fanno capo al programma dei 12 passi e delle 12 tradizioni. Tale programma è caratterizzato da un percorso spirituale non religioso. Il DUA è considerata una malattia e partecipano ai gruppi solo i pazienti. I familiari possono rivolgersi all’associazione AlaNon. È presente anche l’associazione AlAteen per i figli dei pazienti.

La filosofia del Club invece, è fondata sull’approccio ecologico-sociale (Metodo Hudolin, il fondatore) e ai gruppi partecipano sia le persone sofferenti che i familiari. In caso di assenza di familiari, possono partecipare quelle persone che nutrono affetto per l’interessato. In caso il soggetto sia completamente solo il Club stesso rappresenta la famiglia. Il DUA è considerato uno stile di vita sbagliato. Negli Stati Uniti gli adulti affetti da DUA frequentano in numero maggiore AA rispetto ai servizi. Inoltre, il 74% dei professionisti collabora con AA.

L’interesse clinico per questo “metodo” è certamente rilevante nell’indurre astensione/sobrietà e ridurre le ricadute.  È noto che la frequentazione non solo determina un importante miglioramento soggettivo, ma influenza positivamente i processi psicopatologici. L’evidenza scientifica dimostra l’efficacia del metodo anche se non è associato a trattamenti farmacologici e psicoterapici.

Il percorso è stato spesso confrontato con la CBT e con la MET. È bene precisare come l’indicazione a frequentare AA sia soprattutto fondata su studi prospettici (26,27). Gli studi metanalitici sebbene siano meno numerosi, confermano l’efficacia del metodo (28,29,30,31, 32,33). Anche per i CAT la letteratura è a favore del metodo. I GAMA nel loro complesso rappresentano un approccio altamente efficace nell’indurre e nel mantenere l’astensione a lungo termine indipendentemente da altre terapie associate sia mediche che psicologiche. Altresì rappresentano uno strumento altamente efficiente per quanto concerne il rapporto costo-beneficio. La forza di raccomandazione a utilizzare tale strategia è certamente forte (28).

Consumo di alcol in era covid-19

Il consumo alcolico rischioso-dannoso riduce l’attività immunitaria sia innata che acquisita. Per tale ragione viene favorita l’infezione da SARS-CoV-2 e in caso di malattia COVID-19 la prognosi è peggiore. I pazienti con prognosi peggiore sono quelli che sviluppano durante il decorso alterazioni della funzionalità epatica (29) (Figura 2).

Covid 19 danno epatico

È noto peraltro come il consumo alcolico e la comparsa di epato-steatosi aumentino il numero di recettori ACE2 sia a livello dei colangiociti che degli epatociti. In tali pazienti il rischio relativo di ricovero in terapia intensiva o di decesso aumenta significativamente.

Recentemente Wang et al. hanno rilevato in pazienti affetti da DUA un rischio relativo di infettarsi 7,752 volte superiore e un rischio di ricovero e di decesso decisamente superiore (rispettivamente 41% e 9,6% vs 30,15% e 6,6% di pazienti con COVID-19, ma senza DUA) (30). Tali pazienti devono essere considerati fragili e vaccinati (Figura 3).

La SIA raccomanda di non consumare alcolici 15 giorni prima e dopo la somministrazione del vaccino per due ragioni: raggiungimento di una piena risposta immunitaria e riduzione del rischio trombotico in concomitanza di vaccinazione con tecnologia simile a Oxford AstraZeneca.

BIBLIOGRAFIA
  1. Scafato E. et al. e il gruppo di lavoro CSDA (Centro Servizi Documentazione Alcol). Epidemiologia e monitoraggio alcol-correlato in Italia e nelle Regioni. Valutazione dell’Osservatorio Nazionale Alcol sull’impatto del consumo di alcol ai fini dell’implementazione delle attività del Piano Nazionale Alcol e Salute. Rapporto 2021. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2021. (Rapporti ISTISAN 21/7)
  2. Ghiselli A. et al. Etanolo e nuove raccomandazioni LARN e linee guida: quali cambiamenti. Alcologia 2020; 43: 30
  3. Scafato E. et al. L’alcol e l’assistenza sanitaria primaria. Linee guida cliniche per l’identificazione e l’intervento breve. Istituto Superiore di Sanità, Roma 2010
  4. Testino G. Le patologie alcol correlate. Caleidoscopio Italiano. Medycal Systems Editore, Genova: 2015; N° 233
  5. Testino G. et al. Alcohol and cancer: no threshold exists. Minerva Med 2020; doi: 10.23736/S0026-4806.20.06858-5
  6. Rehm J. et al. Why does society accept a higher risk for alcohol than for other voluntary or involuntary risks? BMC Medicine 2014; 12:189.
  7. Testino G. Alcoholic diseases in hepato-gastroenterology: a point of view. Hepatogastroenterology 2008; 55: 371-77
  8. Testino G. et al. Management of end-stage alcohol-related liver disease and severe acute alcohol-related hepatitis: position paper of the Italian Society on Alcohol (SIA). Dig Liver Dis 2020; 52: 21-32
  9. Testino G. et al. Acute alcoholic hepatitis, end stage alcoholic liver disease and liver transplantation: an Italian position statement. World J Gastroenterol 2014; 20: 14642-651
  10. Parker R. et al. Natural history of histologically proven alcohol-related liver disease: a systematic review. J Hepatol 2019; doi: 10.1016/ijhep.2019.05.020
  11. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 100E. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2012
  12. World Cancer Reasearch Fund International, American Institute for Cancer Research. Continuous update project report: food, nutrition, physical activity, and the prevention of liver cancer. London, UK: World Cancer Research Fund International
  13. Gonzales JF et al. Applying the precautionary principle to nutrition and cancer. J Am Coll Nutr 2014; 33: 239-46
  14. International Agency for Research on cancer; [cited 2021, June 8]
  15. Testino G. et al. Alcohol, cardiovascular  disease and cancer. Alcohol Alcohol 2013; 48: 627-8
  16. LoConte NK et al. Alcohol and Cancer: A Statement of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2018;36:83–93
  17. Scafato E. et al. The undertreatment of alcohol-related liver diseases among people with alcohol use disorder. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020; 24: 974-982
  18. Caputo F. et al. Diagnosis and treatment of acute alcohol intoxication and alcohol withdrawal syndrome: position paper of the Italian Society on Alcohol. Intern Emerg Med. 2019;14:143-160
  19. Leggio L., Lee MR. Treatment of alcohol use disorder in patients with alcoholic liver disease. Am J Med 2017; 130: 124-134
  20. Addolorato G. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007; 370: 1915-1922.
  21. Testino G. et al. Management dei disturbi da uso di alcol in era Covid-19: raccomandazioni della Società Italiana di Alcologia. Alcologia 2020; 40: 16-45
  22. Martin GW, Rehm J. The effectiveness of psychosocial modalities in the treatment of alcohol problems in adults: a review of the evidence. Can J Psychiatry 2012; 57: 350-58
  23. Moyer A., Finney JW. Outcomes for untreated individuals involved in randomized trials of alcohol treatment. J Subst Abuse Treat 2002; 23: 247-52
  24. Soyka M. et al., The WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Substance Use Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment for Substance Use and Related Disorders, Part 1: Alcoholism. The World Journal of Biological Psychiatry 2009; 9:1, 6-23
  25. Mann K. et al., and the Guideline Group. German guidelines on screening, diagnosis and treatment of alcohol use disorders. Eur Addict Res 2017; 23: 45-60
  26. Balbinot P. et al. Hospital readmission of patients with hepatic encephalopathy: is the introduction of the formal caregiver useful in care management? Dig Liver Dis 2020; 5: 358-359
  27. Testino G. et al. Management of alcohol related liver disease in liver transplant candidate patients. Need to introduce the formal caregiver. Minerva Gastroenterol Dietol 2020b, 66: 291-2
  28. Kelly JF et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. Alcoholics Anonymous and other 12-step programs for alcohol use disorder. Cochrane Systematic Review 2020;
  29. Testino G. Are patients with alcohol use disorders at increased risk for Covid-19 infection? Alcohol 2020; 55: 344-46
  30. Wang QQ et al. Covid-19 risk and outcomes in patients with substance use disorders: analyses from electronic health records in the United States. Molecular Psychiatry 2020; doi: 10.1038/s41380-020-00880-7

Ultima revisione: 27 Giugno 2022 – Pierpaolo Benini

Alessandro Visca

Giornalista professionista specializzato in editoria medico­­­­-scientifica, editor, formatore.