Il futuro dell’assistenza sul territorio nelle mani dei MMG
I medici generalisti inglesi, dopo la pandemia, mettono in in discussione il metodo di ripartizione delle risorse assegnate alla sanità e rivendicano il diritto di intervenire sull’organizzazione delle cure primarie. Lo scenario dell’assistenza sanitaria è infatti profondamente cambiato e le stesse problematiche devono essere affrontate anche dal nostro Servizio Sanitario Nazionale.
a cura di Cesare Peccarisi
Nel 1945 il Partito laburista britannico, in forza della larghissima maggioranza riportata alle elezioni avviò un ampio programma di nazionalizzazioni: dalla banca d’Inghilterra alla LEB, la London Electricity Board ente per l’energia elettrica, dalle poste alla sanità, un’iniziativa che 3 anni dopo portò alla nascita del National Health Service (NHS) dove tutti gli ospedali, privati, municipali o a conduzione religiosa, passarono sotto la gestione dello Stato.
I medici di base si opposero tenacemente alla riforma per mantenere il loro status di liberi professionisti e si arrivò a un compromesso per cui, pur restando liberi professionisti, si integravano con i Community Health Services pubblici riconoscendo il ruolo degli enti sanitari locali con cui s’impegnavano a collaborare nelle attività di sanità pubblica (vaccinazioni, screening ecc.). E soprattutto assumevano un ruolo di filtro nell’accesso alle cure di secondo livello dei pazienti, diventando così garanti dell’appropriatezza e della continuità delle cure e del coordinamento dell’assistenza.
La qualità della General practice UK è andata via via crescendo e l’attività d’équipe dei medici di base inglesi è diventata la norma all’interno di strutture qualificate sia in termini strutturali (gli Health Centers) che in termini di personale di supporto e di attrezzature. La General practice britannica è stata la prima in Europa a diventare disciplina accademica, con una specializzazione di 5 anni e il Royal College of General Practitioners ha oggi un elevato profilo scientifico e la sua rivista societaria BJGP, il British Journal of General Practice, si pone fra quelle leader nella medicina di base di tutto il mondo con un impact factor che nel 2020 era di 5.386, crollato di un terzo solo durante la pandemia.
In tre quarti di secolo, infatti, l’accordo nato con l’istituzione del National Health Service non era mai stato messo in discussione, finché non è arrivato il COVID che ha generato un acceso dibattito sull’opportunità di mantenere la nazionalizzazione del servizio di medicina di base (1) e sul British Medical Journal è appena stata pubblicata una letters dal titolo quantomai esplicito: “Solo i medici di base sono in grado di valutare le reali necessità dell’assistenza primaria” (2).
La contestazione principale dell’autore dell’intervento riguarda la distribuzione dei fondi sanitari che in Inghilterra si basa sulla famosa formula di Carr-Hill (3) messa a punto nel ’94 per distribuire le risorse in maniera proporzionale alla richiesta ospedaliera e del territorio, ma che secondo gli autori non riesce più ad assicurare un’assistenza di base di qualità, sostenibile, equa e distribuita qualunque sia il modello di assistenza attuato, sia esso di partenariato, salariato o misto. I vecchi fattori di costo sono infatti cambiati: calati nelle aree periferiche, sono invece saliti nelle aree urbane per il crescente carico delle patologie croniche che hanno avuto un picco insostenibile con la pandemia (4).
La contestazione al progetto di medici di base dipendenti
Di fronte a questi cambiamenti, scrive l’autore della lettera a BMJ, il modello del medico di base dipendente (proposta che emerge in alcune dichiarazioni politiche in Inghilterra come in Italia, ndr) appare un ostacolo alla possibilità di nuove soluzioni sanitarie, come quella che si sarebbe dovuta inventare con la pandemia e l’evoluzione organizzativa ristagna in mano a super-esperti di economia sanitaria che sembrano pensare più ai loro interessi che a quello dei pazienti, subordinando la disptribuzione delle risorse a poco trasparenti trust ospedalieri legati alla gestione del NHS.
Il governo inglese è accusato di non proporre cambiamenti a favore dei medici di base, nonostante i pazienti risultino meglio assistiti proprio nelle aree in cui la medicina di base è maggiormente finanziata e sono più rappresentate le partnership stabili di GPs (5).
Un appiattimento generale verso il basso dei servizi è la risposta peggiore, mentre occorre una sempre maggiore pluralità dei servizi di medicina generale e di partnership che consentano ai medici di base di interfacciarsi con gli altri operatori sanitari in modo da riempire il vuoto assistenziale del territorio che soltanto loro sono in grado di valutare adeguatamente.
Quale destino per la Medicina generale italiana?
Il Servizio sanitario nazionale italiano è stato istituito nel 1978 sulla falsa riga del NHS inglese con la sostanziale differenza che il nostro modello di governo è periferico, mentre quello inglese è centralizzato. Anche i nostri medici di base sono liberi professionisti convenzionati con il SSN con compenso a quota capitaria, ma la nostra medicina generale è stata inserita nel caos burocratico delle casse mutue e anche il loro scioglimento non ha tuttora cambiato i comportamenti e la cultura della medicina generale, cosicché, a differenza dei colleghi inglesi, anche l’entrata nel SSN è stata spesso vissuta con insofferenza e rassegnazione.
Nel 1986 l’Italia è stato l’unico Paese europeo a non seguire la traccia inglese della specializzazione accademica in medicina generale approfittando della direttiva europea che imponeva un percorso formativo per i futuri GPs. Nel 2007 la FIMMG ha emanato il documento Rifondazione della Medicina Generale (6) che non ha mai avuto seguito concreto.
Stesso destino ha avuto la riforma DL 158/12 Balduzzi del 2012 (7) che prevedeva la partecipazione dei medici di Medicina generale alle cosiddette UCCP, cioè le unità complesse di cure primarie, équipe multiprofessionali che dovevano garantire un’offerta qualificata delle cure primarie H/24 presso le strutture distrettuali (o presso le Case della Salute).
L’organizzazione della Medicina generale ha dimostrato enormi limiti nel corso della pandemia e quegli stessi limiti adesso rischiano di impedire la realizzazione del PNRR se non si provvede a un cambiamento, evitando gli errori degli inglesi che la pandemia ha fatto emergere in tutta la loro gravità.
In Italia, liberi dai vincoli della formula di Carr-Hill anglosassone e con un PNRR di 7 miliardi di euro destinati alla sanità territoriale, oggi occorre innanzitutto rafforzare le cure primarie e la sanità dei distretti e delle case di comunità con le loro preziose équipe multiprofessionali se non vogliamo incorrere ancora una volta negli errori e negli orrori della pandemia che solo adesso iniziamo a lasciarci alle spalle.
Bibliografia
Majeed A, Hodes S. Has the covid pandemic changed the debate about nationalising GPs? BMJ 2022; 376: o406.
Only GPs can assess what primary care needs, BMJ 2022; 377, 01 April 2022
https://www.york.ac.uk/che/pdf/op22.pdf
Kaffash J. APMS GP practices funded £18 more per patient than GMS. Pulse. https://www.pulsetoday.co.uk/news/pulse-intelligence/apms-gp-practices-funded- 18-more-per-patient-than-gms/
Exchange P. At your service. A proposal to reform general practice and enable digital healthcare at scale. 2022.https://policyexchange.org.uk/publication/at- your-service/
http://old.fimmgroma.org/modules/NewsFimmgRoma/allegati/rifondazione2.pdf
GU n. 263 del 10-11-2012 - Suppl. Ordinario n. 201
