La gestione dell’asma nell’era Covid-19

Gli aggiornamenti della Global Initiative for Asthma

A cura della redazione (Piera Parpaglioni)

Obiettivo formativo:  Linee guida-protocolli-procedure (tabella A, codice 2).

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Ireport della Global Initiative for Asthma (GINA) sono linee guida di riferimento in tutto il mondo per la cura dell’asma. Gli aggiornamenti al 2020 (1) e al 2021 (2) della GINA Global strategy for asthma management and prevention contengono raccomandazioni (di necessità provvisorie) su COVID-19 e asma. L’ultimo report, datato 30 marzo 2021, fornisce indicazioni anche per la vaccinazione anti-COVID-19 nei pazienti asmatici. Presentiamo in queste pagine, nei Riquadri da 1 a 3, le raccomandazioni proposte da GINA in quest’ultimo report (2).

A parte gli aggiornamenti per affrontare la pandemia, in linea generale lo strategy report di riferimento rimane quello del 2019, che ha segnato il cambiamento più rilevante per la gestione dell’asma negli ultimi 30 anni (3). In esso, GINA non raccomanda più il trattamento con soli beta2-agonisti a breve durata d’azione (SABA), senza corticosteroidi inalatori (ICS). Vi è una forte evidenza che il trattamento solo con SABA, sebbene fornisca un sollievo a breve termine dei sintomi dell’asma, non protegga dalle riacutizzazioni severe, e che l’uso regolare o frequente dei SABA aumenti il rischio di riacutizzazioni.

GINA raccomanda che tutti gli adulti e gli adolescenti con asma ricevano un trattamento contenente ICS per controllare i sintomi e ridurre il rischio di esacerbazioni. Ci sembra utile riprendere queste raccomandazioni generali, seguendo lo schema riproposto nel GINA report 2020 (1) e con il corredo della tavola riassuntiva della Figura 1.

I punti di svolta del trattamento

● Per la sicurezza, GINA non raccomanda più il trattamento solo con SABA come primo farmaco: questa decisione è basata sull’evidenza che il trattamento solo con SABA aumenta il rischio di riacutizzazioni severe, e che aggiungere qualsiasi corticosteroide inalatorio riduce in modo significativo tale rischio.

● Allo stato attuale, GINA raccomanda che tutti gli adulti e gli adolescenti con asma ricevano un trattamento di controllo con ICS, per ridurre il rischio di gravi riacutizzazioni e per controllare i sintomi. Gli ICS possono essere somministrati come trattamento giornaliero regolare o, nell’asma lieve, come bassa dose di ICS-formoterolo al bisogno.

● Si tratta di una strategia di riduzione del rischio a livello di popolazione (come, per esempio, l’uso delle statine o degli antipertensivi). Il singolo paziente non necessariamente può sperimentare un beneficio clinico nel breve termine. L’obiettivo è di ridurre la probabilità di outcome avversi severi a livello di popolazione (1).

I rischi del trattamento solo con SABA

● L’uso regolare o frequente di SABA è associato con effetti avversi: sotto-regolazione dei beta-recettori, diminuita broncoprotezione, iper-responsività di rimbalzo, diminuita risposta broncodilatatoria, aumento della riposta allergica e aumento dell’infiammazione da eosinofili delle vie aeree.

● Un uso più alto di SABA è associato con outcome clinici avversi: il consumo di ≥3 confezioni per anno (una media di 1,7 puff/giorno) è associato con un rischio più elevato di accesso a un Pronto soccorso; il consumo di ≥12 confezioni per anno è associato con un rischio più alto di morte (1).

I rischi dell’asma “lieve”

● I pazienti con asma in apparenza lieve sono a rischio di eventi avversi severi. È stato riportato che il 30-37% degli adulti con asma acuto, il 16% dei pazienti con asma quasi-fatale e il 15-20% degli adulti deceduti per asma avevano sintomi con frequenza meno che settimanale nei tre mesi precedenti.

● I trigger della riacutizzazione sono variabili (virus, pollini, inquinamento atmosferico, scarsa aderenza al trattamento).

● La soddisfazione e la fiducia dei pazienti verso i SABA sono rinforzati dal rapido sollievo dei sintomi e dal basso costo. I pazienti di solito credono che il farmaco che allevia i sintomi dia loro il controllo dell’asma, perciò spesso non comprendono la necessità di un trattamento aggiuntivo anche nell’asma lieve (1).

Riquadro 1 COVID-19 E ASMA. LE INDICAZIONI GINA

Le persone con asma hanno un rischio aumentato di COVID-19 o di sviluppare una forma severa dell’infezione?
Non risulta che gli individui con asma abbiano un rischio aumentato di COVID-19 e le revisioni sistematiche non hanno mostrato un aumento del rischio di forme severe di COVID-19 negli individui con asma ben controllato, da lieve a moderato.

Le persone con asma hanno un rischio aumentato di decesso per COVID-19?
In linea generale, i soggetti con asma ben controllato non hanno un rischio aumentato di morte correlata con COVID-19 (Williamson, Nature 2020; Liu et al, JACI IP 2021).
Tuttavia, si è visto che il rischio di morte per COVID-19 era aumentato nei soggetti che avevano avuto di recente necessità di corticosteroidi orali (OCS) per l’asma (Williamson, Nature 2020) e nei pazienti ospedalizzati con asma severo (Bloom, Lancet RM 2021).

Gli ICS sono protettivi verso il COVID-19?
Uno studio in pazienti ospedalizzati di età ≥ 50 anni con COVID-19 ha mostrato che l’uso di ICS in coloro che avevano l’asma era associato con una mortalità più bassa rispetto ai pazienti che non avevano una malattia respiratoria sottostante (Bloom, Lancet RM 2021).

Quali sono le implicazioni per la gestione dell’asma?
È importante continuare ad avere un buon controllo dell’asma (come descritto nel GINA report 2019), con strategie per controllare i sintomi, ridurre il rischio di riacutizzazioni severe e minimizzare la necessità di OCS.

Ci sono state più esacerbazioni dell’asma durante la pandemia?
No. Nel 2020, molti Paesi hanno registrato una riduzione delle esacerbazioni e delle patologie correlate con l’influenza. I motivi non sono ben chiari, ma è possibile che il lavaggio delle mani, le mascherine e il distanziamento fisico abbiano ridotto l’incidenza delle altre infezioni respiratorie, inclusa l’influenza.

Fonte: modificato da GINA guidance about COVID-19 and asthma. Updated 30 March 2021

Riquadro 2 COVID-19 E TERAPIA FARMACOLOGICA PER L’ASMA

Raccomandare ai pazienti di continuare a prendere i farmaci prescritti per l’asma, in particolare gli ICS.
Nei soggetti con asma severo, continuare la terapia biologica o gli OCS, se prescritti.

Assicurarsi che tutti i pazienti abbiano un piano terapeutico scritto per l’asma, ricordando loro di:

• Aumentare i farmaci della terapia di controllo e quelli al bisogno quando l’asma peggiora.
• Fare un trattamento breve con OCS se appropriato per le riacutizzazioni severe dell’asma.

Evitare per quanto possibile i nebulizzatori, per ridurre il rischio di diffusione del virus.

• È preferibile usare uno spray predosato (pressurized metered dose inhaler) con un distanziatore, eccetto per esacerbazioni potenzialmente fatali.
• Aggiungere se necessario un’apposita mascherina al distanziatore (per ottenere un’aderenza ottimale del dispositivo).

Fonte: modificato da GINA guidance about COVID-19 and asthma. Updated 30 March 2021

Riquadro 3 IL CONTROLLO DELL’INFEZIONE DA SARS-CoV-2 NELL’ASMA

Evitare la spirometria nei pazienti con COVID-19 confermato o sospetto, o se è in corso una trasmissione di comunità del virus nella zona di residenza.
• Seguire le precauzioni per evitare l’aerosol, i droplet e il contatto se è necessario eseguire una spirometria.
• Chiedere ai pazienti di monitorare il PEF al domicilio, se è necessario avere informazioni sulla funzione polmonare.

Seguire le procedure strette per il controllo dell’infezione se è indispensabile eseguire procedure che possono generare aerosol, quali nebulizzazione, ossigeno terapia (anche con cannule nasali), induzione dell’espettorato, ventilazione manuale, ventilazione non-invasiva e intubazione.

Seguire le raccomandazioni locali sulle strategie di igiene e l’uso dei dispositivi di protezione personale, via via che nuove informazioni diventano disponibili nella propria regione di residenza.

Fonte: modificato da GINA guidance about COVID-19 and asthma. Updated 30 March 2021 

Qualcosa che il covid-19 può insegnare sull’asma (e viceversa)

Uno sguardo alla letteratura recente mette in luce alcuni aspetti forse non previsti dell’impatto del COVID-19 sull’asma. Le pratiche adottate durante la pandemia riguardanti l’igiene, i dispositivi di protezione personale e le misure di quarantena hanno messo in luce la possibilità che queste strategie basilari siano tra i fattori chiave che potrebbero ridurre il tasso di riacutizzazioni dell’asma e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

Come nota un editoriale di Acharya et al. su Primary Care Respiratory Medicine, una osservazione clinica condivisa dai medici di tutto il mondo è che ci sia stata una riduzione significativa delle riacutizzazioni dell’asma e della BPCO nell’ultimo quarto del 2020 (4). In modo sorprendente e inatteso, la prevalenza di pazienti con asma bronchiale e con BPCO colpiti da COVID-19 è stata piuttosto bassa rispetto al carico globale dell’epidemia.

Diverse teorie sono state proposte per spiegare questo paradosso: gli effetti protettivi dei corticosteroidi inalatori, differenze nella risposta immunitaria, una sotto-diagnosi delle malattie respiratorie croniche nei pazienti COVID-19, le già ricordate misure di igiene e di isolamento, e una migliore qualità dell’aria grazie a una riduzione dell’inquinamento.

L’editoriale in questione fa un appunto alle raccomandazioni GINA e GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases) del 2020 (1, 5), a suo parere silenti su queste misure di igiene sanitaria e respiratoria e non abbastanza incisive nel sottolineare il ruolo delle mascherine. Secondo Acharya e coll. sarebbe prudente includere queste misure basilari di prevenzione, fattibili e adattabili a livello universale, tra gli interventi non farmacologici per l’asma e per la BPCO (4).

Anche un editoriale di Agusti et al. su Lancet Respiratory Medicine sottolinea che i pazienti con asma e con BPCO risultano sotto-rappresentati tra gli individui con COVID-19 arrivati nelle unità di emergenza (6). È stato ipotizzato che l’uso cronico di ICS possa aver controllato la risposta infiammatoria eccessiva indotta dal SARS-CoV-2, sebbene non tutti gli studi concordino su tale possibilità. Lo stesso numero della rivista riporta i risultati di un trial prospettico, randomizzato open-label di fase 2 che ha messo alla prova questa ipotesi, confrontando il trattamento con budesonide inalatorio (2 puff/die) vs il trattamento usuale in 146 adulti entro sette giorni dall’insorgenza di sintomi di COVID-19 lievi (7).

Lo studio mostra una riduzione relativa del rischio di accesso alle unità di emergenza del 91 % nel gruppo con budesonide e un number needed to treat con budesonide per ridurre l’aggravamento del COVID-19 di 8 pazienti. Si tratta del primo studio che mostra come un trattamento accessibile (la somministrazione precoce di budesonide inalatorio in soggetti infettati da SARS-CoV-2) possa ridurre il rischio di aggravamento clinico del COVID-19 e di ospedalizzazione. Tuttavia il trial è stato interrotto prematuramente a causa dell’andamento della pandemia e delle diverse priorità adottate nel Regno Unito.

Agusti e coll. notano che gli ICS, incluso budesonide, sono usati da decenni con successo per ridurre l’infiammazione eccessiva che caratterizza varie malattie croniche delle vie aeree ed è plausibile che abbiano contribuito a controllare anche la risposta infiammatoria nel COVID-19 in fase iniziale; che nei pazienti con asma e con BPCO i corticosteroidi inalatori riducono l’espressione polmonare dell’ACE 2 (recettore al quale si lega il SARS-CoV-2 per entrare nelle cellule) e infine che alcuni ICS (come budesonide) riducono o bloccano la replicazione del SARS-CoV-2 in vitro (6). Si attendono ulteriori ricerche.

Conclusioni

Alcuni dei più frequenti sintomi di presentazione del COVID-19 – tosse secca e dispnea – sono comuni anche alle riacutizzazioni dell’asma. La febbre, sintomo dell’infezione da SARS-CoV-2, può essere presente in una riacutizzazione dell’asma indotta da qualsiasi infezione. I protocolli di screening per COVID-19 dovrebbero essere applicati in ogni caso di aggravamento dei sintomi respiratori, anche nei soggetti asmatici (8).

Mantenere un buon controllo dell’asma può aiutare a prevenire le riacutizzazioni in tempo di pandemia. Le raccomandazioni correnti sono di continuare la terapia di mantenimento dell’asma, di rivedere la tecnica inalatoria, di evitare per quanto possibile i trigger conosciuti (come gli allergeni ambientali), di osservare il distanziamento e le misure di igiene e di protezione personale.

BIBLIOGRAFIA

1. Global Initiative for Asthma (GINA). What’s new in GINA 2020?

2. GINA guidance about COVID-19 and asthma. Updated 30 March 2021.

3. Global Initiative for Asthma (GINA). Strategia Globale per la Gestione e la Prevenzione dell’Asma (Aggiornamento 2019)

4. Acharya KV, Unnikrishnan B, Sindhu K, Deepthi S. Have guidelines been oblivious to the obvious? Unmasking the positives from the COVID-19 pandemic. NPJ Prim Care Respir Med 2021; 31: 11.

5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (2020)

6. Agusti A, Torres F, Faner R. Early treatment with inhaled budesonide to prevent clinical deterioration in patients with COVID-19. Lancet Respir Med 2021

7. Ramakrishnan S, Nicolau DV, Langford B et al. Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 illness (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2021

8. Abrams E, ’t Jong G, Yang C. Asthma and COVID-19. CMAJ 2020; 192: E551.