Apnee notturne, quattro domande per diagnosticarle nell’ambulatorio del MMG

L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è un disturbo respiratorio frequente, spesso sottovalutato dai pazienti, che non riferiscono al medico i sintomi tipici, come russamento e sonnolenza diurna. Tuttavia, le apnee notturne, oltre ad avere effetti diretti sulla qualità di vita durante il giorno, aumentano il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e metaboliche.

La diagnosi  di OSA si basa sulla polisonnografia notturna, effettuata in centri specializzati per i disturbi del sonno, che spesso hanno lunghe liste d’attesa e per molti pazienti non sono di facile accesso. Per questo un ruolo più attivo dei medici di famiglia potrebbe aumentare le diagnosi di OSA, con ricadute positive sulla prevenzione delle patologie associate.

Il tema è stato affrontato dell’ultimo congresso dell’European Respiratory Society (ERS 2023), tenutosi recentemente a Milano, in una sessione coordinata dalla dottoressa Cláudia Sofia De Almeida Vicente Ferreira, medico di famiglia di Coimbra, Portogallo, e coordinatrice del Respiratory Diseases Interest Group (GRESP) dell’Associazione Portoghese di Medicina Generale e Medicina di Famiglia (APMGF).

MMG e diagnosi di OSA: partire dai fattori di rischio

Il medico di famiglia, è stato detto nella sessione dell’ERS 2023, tende a non considerare con la dovuta attenzione la qualità del sonno dei propri pazienti, innanzitutto per il tempo limitato a disposizione nelle visite, spesso incentrate su altre problematiche riferite dai pazienti.

Un modo per facilitare la diagnosi di OSA è considerare i fattori di rischio, che comprendono aspetti anatomici, come particolari conformazioni craniofacciali e delle vie aeree superiori, e altri fattori legati allo stile di vita, come fumo, consumo di alcol o terapie farmacologiche.

Per quanto riguarda le distinzioni di genere i maschi sono più a rischio fino a all’età della menopausa in cui le donne raggiungono gli stessi livelli di rischio. Anche alcune condizioni mediche, come l’ipotiroidismo, l’acromegalia, l’amiloidosi, la sindrome di Cushing e la sindrome di Down, sono state associate all’OSA.

Le domande da fare ai pazienti

Una volta considerata la possibilità di OSA, ha spiegato la dottoressa De Almeida, il passo successivo è chiedere ai pazienti quali sono i loro sintomi. Per supportare l’indagine esistono questionari di cui è stata testata l’efficacia. Il questionario STOP comprende quattro domande chiave:

1. Russi rumorosamente (più forte di quando parli o abbastanza forte da essere sentito attraverso le porte chiuse)?
2. Ti senti spesso stanco, affaticato o assonnato durante il giorno?
3. Qualcuno ha notato che smetti di respirare durante il sonno?
4. Hai la pressione alta o sei in cura per ipertensione?

A queste domande si possono aggiungere quattro dati clinici, che riguardano:

1. Obesità (BMI >35 kg/m2)
2. Età (>50 anni)
3. Circonferenza del collo (>40 cm)
4. Sesso

Utilizzando queste semplici questionari i pazienti si possono classificare come a rischio basso, intermedio o alto di OSA. Utile anche la Epworth Sleepiness Scale, autosomministrata: i pazienti valutano la probabilità di addormentarsi in diversi contesti diurni. Questi questionari possono essere perfettamente integrati negli appuntamenti di routine dei pazienti.

I pazienti più a rischio

Quali sono i pazienti in cui l’eventuale presenza di apnee notturne è da monitorare con particolare attenzione? Secondo De Almeida i medici di famiglia dovrebbero valutare attentamente le comorbidità legate al rischio cardiovascolare. I pazienti con ipertensione resistente, ipertensione polmonare e fibrillazione atriale dovrebbero avere la priorità nei test diagnostici per l’OSA.

Inoltre, i pazienti con altre condizioni, come malattia coronarica o pregresso ictus, dovrebbero essere indirizzati a un centro del sonno se si sospetta OSA. L’OSA inoltre è stata anche associata al diabete di tipo 2, alla sindrome metabolica e all’asma.

Accesso alla terapia e monitoraggio dell’efficacia

Anche l’accesso alla CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) terapia di riferimento dell’OSA può essere complicato. Nella sessione dell’ERS 2023 si è sottolineata l’importanza di considerare anche l’attività lavorativa del paziente. Ha detto De Almeida:

bisogna includere l’occupazione nel profilo del paziente. Cosa fa di solito? È seduto alla scrivania, o lavora in quota, guida o utilizza macchinari? Questi lavoratori sono pazienti ad alto rischio”.

Infine, va considerato il ruolo del medico di famiglia nel monitoraggio della terapia, precisa De Almeida:

penso che il medico di famiglia abbia un ruolo chiave nel follow-up. Nessun altro controlla la conformità della CPAP e verifica se funziona o meno. Ancora più importante è la verifica dell’efficacia della terapia, se CPAP non ha l’effetto sperato, non stiamo migliorando la vita dei nostri pazienti in termini di riduzione del rischio cardiovascolare e miglioramento della qualità della vita.”

Un aiuto dalle nuove tecnologie

Viste le attuali difficoltà pratiche a eseguire polisonnografie su larga scala si spera che le nuove tecnologie possano consentire di arrivare a test diagnostici del sonno a casa. Questi nuovi metodi dovrebbero essere convenienti, facili da installare e facili da usare.

Secondo Renaud Tamisier, professore di fisiologia clinica all’Université Grenoble Alpes (La Tronche, Francia), un test del sonno semplificato potrebbe essere molto utile:

ci sono molti pazienti a cui non viene ancora diagnosticata la malattia nonostante abbiano una grave apnea notturna, con sintomi e comorbidità. Questi pazienti di solito non sono consapevoli della loro malattia, ma lamentano cambiamenti nella qualità della vita con eccessiva stanchezza e sonnolenza. Inoltre, questa patologia spesso non è intercettata dal sistema sanitario, per diversi motivi, tra cui la mancanza di tempo per consultare un medico del sonno ed eseguire una polisonnografia, i costi sanitari, la negligenza. Pertanto, fornire attraverso le cure primarie un approccio diagnostico semplice merita sforzi e ricerca”