Celiachia, riconoscere i sintomi extraintestinali per accelerare la diagnosi
La prevalenza della celiachia attualmente è stimata intorno all’1% della popolazione generale. In Italia, quindi, la malattia potrebbe riguardare circa 600mila persone, ma le diagnosi effettive sono, secondo il dato più recente disponibile, 241.729 (Ministero della Salute, 2021).
Fra i motivi che possono ritardare la diagnosi della malattia celiachia c’è anche la presentazione della malattia con sintomi che non riguardano l’apparato gastrointestinale. Si stima, infatti, che solo il 16% delle diagnosi totali di celiachia presentino sintomi gastro-intestinali. Di conseguenza il primo referente medico del paziente spesso non è il gastroenterologo, che conosce meglio la celiachia, ma un altro specialista, per esempio dermatologo, ginecologo, ematologo o neurologo.
Per questo l’AIC, Associazione italiana celiachia ha promosso il convegno: “La celiachia incontra gli specialisti”, dedicato proprio a un inquadramento delle più comuni presentazioni cliniche extra-intestinali della celiachia.
Dermatite erpetiforme e altre manifestazioni cutanee
Dagli anni ’60 la dermatite erpetiforme (DE) è considerata la manifestazione extra-intestinale cutanea specifica della malattia celiaca. Lo ha ricordato Marzia Caproni dell’U.O. Dermatologia I, Azienda USL Toscana Centro.
La dermatite erpetiforme, ha precisato Caproni, è una malattia autoinfiammatoria cutanea che si presenta con lesioni polimorfe, intensamente pruriginose, distribuite in sedi tipiche quali le regioni estensorie degli arti, gomiti, regione sacrale e glutea. DE e celiachia condividono gli stessi aplotipi del sistema HLA ed entrambe rispondono a una dieta priva di glutine.
Il principale progresso della ricerca in questo ambito, ha affermato Caproni, consiste nell’individuazione del ruolo dell’immunità cellulare, che apre la strada a future applicazioni terapeutiche. Tuttavia, sono ancora molti gli aspetti da chiarire sulla patogenesi della DE, così come vanno approfondite, per una diagnosi differenziale, le caratteristiche delle manifestazioni cutanee legate alla “non-celiac gluten sensitivity”.
Alterazioni epatiche: epatite celiaca e autoimmune
Le alterazioni epatiche sono una comune manifestazione extraintestinale della celiachia e comprendono l’epatite celiaca e la patologia epatica autoimmune. Lo ha affermato Umberto Volta del Dipartimento di scienze mediche e chirurgiche (DIMEC) dell’Università di Bologna.
Nella epatite celiaca, ha ricordato Volta, il rialzo delle transaminasi è stato osservato fino al 47% dei celiaci adulti e fino al 57% in età pediatrica. Le transaminasi rientrano nella norma entro 6-12 mesi di dieta aglutinata, a conferma che il danno epatico è glutine-dipendente.
È importante notare che un rialzo delle transaminasi da causa sconosciuta è una possibile spia di celiachia. L’epatite celiaca, ha aggiunto Volta, in caso di mancata diagnosi di celiachia, può progredire fino a severa insufficienza epatica.
Per quanto riguarda la patologia epatica autoimmune, Volta ha precisato che sulla base di nove studi originali la prevalenza media della celiachia nei pazienti con colangite biliare primitiva (CBP) è 3,1%, mentre la CBP è viene disgnosticata nei pazienti celiaci fino al 3,7% dei casi. Inoltre, dal 3 al 6% di pazienti con epatite autoimmune hanno una concomitante celiachia.
Nell’epatite autoimmune associata a celiachia, ha concluso Volta, la dieta aglutinata non modifica sostanzialmente la prognosi dell’epatopatia, ma è in grado di prevenire l’osteoporosi e di migliorare l’assorbimento intestinale compreso quello dei farmaci immunosoppressori.
Alterazioni del metabolismo osteo-minerale
Il 75% dei pazienti celiaci adulti non trattati e con sintomi di malassorbimento presenta alterazioni del metabolismo osteo-minerale. Tale percentuale si riduce significativamente nei pazienti asintomatici o con sintomi minori ed extraintestinali.
Così Gino Roberto Corazza della Clinica Medica, IRCCS Policlinico S. Matteo, Università di Pavia, ha introdotto il tema dell’osteoporosi ad elevato turn-over presente nella celiachia dell’adulto e assente nella forma pediatrica, nella quale la dieta aglutinata è sufficiente a normalizzare la densità minerale ossea.
L’osteoporosi del celiaco adulto, ha aggiunto Corazza, pone il paziente a rischio di frattura, in particolare in quei pazienti con diagnosi tardiva, presentazione della malattia caratterizzata da gravi sintomi di malassorbimento o non complianti alla dieta senza glutine.
A fronte di tali premesse fisiopatologiche, ha concluso Corazza, non vi è tuttavia accordo unanime su quando e ogni quanto tempo il paziente debba effettuare una mineralometria di controllo.
Malattia celiaca e problematiche femminili
Nicoletta Di Simone del Department of biomedical sciences, dHumanitas University di Milano e Greta Barbaro del Dipartimento di scienze della salute della donna, del bambino e di sanità pubblica, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS di Roma hanno affrontato il tema delle patologie ostetriche e ginecologiche come manifestazioni extra intestinali della celiachia, ricordando che queste problematiche possono interessare tutta la vita riproduttiva della donna (celiaca), dal menarca alla menopausa.
Conoscere e riconoscere queste problematiche, hanno sottolineato le ricercatrici, è importante anche considerando che la celiachia, come d’altronde molte patologie autoimmuni, ha una netta prevalenza nella popolazione femminile.
Per quanto riguarda l’infanzia e lo sviluppo puberale è stato dimostrato che le bambine affette da celiachia sperimentano il menarca più tardi rispetto alle coetanee non celiache e che nel 10-20% dei casi in queste pazienti si può verificare addirittura un mancato sviluppo puberale.
La celiachia può avere un importante impatto sulla vita riproduttiva della donna e può essere responsabile dell’instaurarsi di condizioni di infertilità o di poliabortività.
I meccanismi patogeni responsabili delle manifestazioni ostetriche della malattia celiaca, ricordano le ricercatrici, rimangono ad oggi ancora poco chiari. I fattori da considerare sono: da una parte il malassorbimento intestinale, che può determinare una carenza relativa di micronutrienti essenziali per lo sviluppo della gravidanza e, dall’altra, il possibile ruolo giocato degli autoanticorpi e il conseguente danno immunomediato, che si verifica sia sul versante embrionale, sia sul versante materno, a livello delle cellule endometriali.
Le donne celiache che riescono a ottenere una gravidanza e a superare l’aumentato rischio di insuccesso ostetrico del primo trimestre, hanno precisato Di Simone e Barbaro, hanno però anche un aumentato rischio di complicanze tardive tipiche del secondo/terzo trimestre: in particolare tra le donne con malattia celiaca, vi è sia un aumentato rischio di parto prematuro, sia di ritardo di crescita intrauterino.
Infine, le ricercatrici hanno ricordato che la malattia celiaca può manifestarsi in qualsiasi fase della vita, non è infrequente infatti assistere a casi diagnosticati anche dopo i 50 anni di età e per quanto riguarda la salute femminile la menopausa può essere un momento di particolare vulnerabilità durante il quale lo stravolgimento dell’assetto ormonale può far emergere problematiche fino a quel momento misconosciute.
In conclusione, la malattia celiaca può manifestarsi anche esclusivamente con problematiche ginecologiche e ostetriche. Il sospetto della presenza della patologia deve sempre essere posto dallo specialista ginecologo-ostetrico, in quanto un minimo intervento, rappresentato dalla dieta priva di glutine, può essere da solo risolutivo
Aspetti neurologici della sensibilità al glutine
Marios Hadjivassiliou del Royal Hallamshire Hospital, di Sheffield (UK) ha ricordato che una serie di manifestazioni neurologiche possono essere ricondotte alla celiachia o alla gluten sensivity.
Le più comuni manifestazioni neurologiche includono l’atassia da glutine (perdita di equilibrio, scarsa coordinazione), encefalopatia da glutine (mal di testa, problemi cognitivi, mente annebbiata, e anomalie agli esami strumentali) e la neuropatia da glutine (danno ai nervi periferici che causano perdita di sensibilità o dolore). Queste manifestazioni possono verificarsi anche senza enteropatie
Anemia da carenza di ferro
La prevalenza di anemia alla diagnosi di celiachia, varia a seconda degli studi dal 12 all’85%, interessando principalmente il sesso femminile e le forme silenti o sub-cliniche. L’anemia da carenza marziale rappresenta la forma più diffusa (circa il 50% dei casi). Lo ha ricordato Aurelio Seidita degli Ospedali Riuniti “Villa Sofia-Cervello”, Università di Palermo.
Molteplici fattori, ha specificato Seidita, possono esserne responsabili: il malassorbimento di micronutrienti (ferro, zinco, rame, vitamina B12, acido folico, e altri) dovuto all’atrofia dei villi, il quadro di patologia e flogosi cronica e, sebbene molto raramente, l’aplasia midollare o polimorfismi a carico di geni che regolano il metabolismo del ferro.
L’adozione di una rigorosa dieta senza glutine (GFD) rappresenta il principale approccio terapeutico, supportato spesso dalla supplementazione di ferro, vitamina B12 e acido folico.
Un’alta percentuale (80-90%) di pazienti celiaci affetti da anemia riesce a normalizzare i propri livelli di emoglobina entro i primi due anni dall’inizio della GFD. Questi dati, ha affermato Seidita, sembrano supportare l’idea che l’anemia si associ all’atrofia dei villi e al conseguente malassorbimento. Tuttavia, circa il 10% dei soggetti non riesce a correggere questo disturbo. Una possibile spiegazione, ha aggiunto Seidita, potrebbe risiedere in un’origine diversa della carenza marziale. Infatti, dati recenti sembrano mostrare una certa associazione fra anemia da carenza di ferro resistente a GFD e anomalie del ciclo mestruale, tanto da far ipotizzare una co-responsabilità nella genesi dell’anemia.
In conclusione, ha detto Seidita, è possibile affermare che l’anemia, e in particolare l’anemia da carenza di ferro, è una condizione frequente in corso di malattia celiaca e spesso ne rappresenta l’unica manifestazione. Gli specialisti dovrebbero essere particolarmente attenti a ricercare la celiachia nei pazienti che si presentano con anemia da carenza di ferro anche in assenza dei tipici sintomi gastrointestinali.
In collaborazione con Dr. Schär
