Insonnia cronica. Inquadramento clinico-diagnostico

Giuseppe Didato
S.C. Epilettologia Clinica e Sperimentale – Centro di Medicina del Sonno Fondazione IRCCS Istituto Neurologico “Carlo Besta”, Milano

Il sonno è una funzione altamente preservata nell’albero filogenetico degli esseri viventi, nonostante l’apparente svantaggio della condizione stessa del dormire: durante il sonno, oltre a non potersi nutrire, bere, socializzare, riprodursi, si è esposti a vari pericoli, data la vulnerabilità insita nell’atto del dormire. Pertanto, se è mantenuto a tutti i livelli degli organismi viventi, dai più semplici ai più complessi, ciò rispecchia il fatto che il sonno è una funzione essenziale per mantenere l’omeostasi di diversi sistemi [1].

Infatti, il sonno svolge un ruolo fondamentale nella regolazione del metabolismo di diversi apparati, oltre che nell’equilibrio delle emozioni e delle funzioni immunitarie [2]. Prove recenti hanno dimostrato che i disturbi del sonno potrebbero aumentare il rischio di malattie cardiovascolari, dismetaboliche, infettive, autoimmuni, tumorali e l’incidenza di disturbi psichiatrici. Pertanto, nell’epoca della pandemia di Covid-19, studiare la qualità del sonno e identificare misure strategiche per prevenire o ridurre al minimo i disturbi del sonno nella popolazione e in categorie speciali, come per es. gli operatori sanitari, è stato ritenuto essenziale per migliorare la loro immunità contro il coronavirus. Inoltre, considerando l’effetto del sonno insufficiente sulla salute mentale, il trattamento dei disturbi del sonno è anche fondamentale per prevenire malattie psichiatriche a lungo termine.

Definizioni ed epidemiologia

L’insonnia rappresenta uno dei disturbi del sonno più frequenti in medicina generale e in neurologia. Si stima che il 30-40% dei soggetti adulti ha sperimentato occasionale sonno di cattiva qualità o insonnia almeno una volta nel corso della vita. Se però si prende in considerazione l’insonnia cronica, la prevalenza è di circa il 10% nella popolazione adulta [3].

La definizione generica di insonnia comporta la presenza di uno o più dei seguenti sintomi, riportati dal paziente o da un caregiver:

1. Difficoltà a iniziare il sonno
2. Difficoltà a mantenere il sonno
3. Svegliarsi prima dell’orario desiderato
4. Resistenza ad andare a letto secondo un programma appropriato
5. Difficoltà a dormire senza l’intervento di genitori o del caregiver

Quando si parla di insonnia cronica, oltre a uno o più dei sintomi sopra elencati, è presente anche uno o più dei seguenti sintomi correlati al sonno notturno disturbato:

1. Affaticamento/malessere
2. Disturbi di attenzione, concentrazione o della memoria
3. Prestazioni sociali, familiari, professionali o accademiche compromesse
4. Disturbi dell’umore/irritabilità
5. Sonnolenza diurna
6. Problemi comportamentali (es. iperattività, impulsività, aggressività)
7. Riduzione della motivazione/energia/iniziativa
8. Propensione a errori/incidenti
9. Preoccupazioni o insoddisfazione per il sonno

Inoltre, per poter formulare la diagnosi di insonnia cronica, i disturbi sopra riportati devono occorrere almeno tre volte a settimana, per almeno tre mesi consecutivi e non devono essere spiegati da altri disturbi del sonno né da inadeguata opportunità o circostanze al sonno (es. privazione di sonno per motivi professionali o ludici, ambiente inadatto al sonno per eccessiva luminosità o rumore) [3].

Alcune popolazioni speciali (donne, soprattutto in menopausa, soggetti anziani, lavoratori ospedalieri, turnisti) sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di insonnia cronica [3-5]. Peraltro, nel recente passato, la pandemia di Covid-19 ha posto le basi per un incremento della prevalenza di insonnia nella popolazione generale. Nel caso degli operatori sanitari, dall’inizio della pandemia essi hanno dovuto affrontare condizioni di emergenza senza precedenti, associate a un consistente disagio psicologico che predispone all’insonnia [6].

La pandemia potrebbe aver intensificato una condizione preesistente in questi lavoratori, che sembrano particolarmente inclini ai disturbi del sonno e recenti evidenze suggeriscono che la scarsa qualità del sonno è una loro lamentela frequente [4]. La rapida diffusione del Covid-19 ha sottoposto gli operatori sanitari a uno stress che li ha resi più vulnerabili all’insonnia, oltre che all’ansia e alla depressione, come anche in precedenti pandemie [7-10].

Patogenesi dell’insonnia

La teoria più accreditata sulla genesi dell’insonnia cronica è il cosiddetto modello delle tre P. Affinché si manifesti e si instauri un disturbo duraturo del sonno occorrono: 1) fattori predisponenti; 2) fattori precipitanti; 3) fattori perpetuanti [11].

Come per altre patologie, anche l’insonnia insorge in persone con un background genetico predisponente, oltre che in soggetti con condizioni psicologiche favorenti. Non è raro che un individuo affetto da insonnia riporti una familiarità positiva per il disturbo. Si ritiene inoltre che anche fattori epigenetici siano implicati nella patogenesi dell’insonnia: l’occorrenza di insonnia nella madre durante la gravidanza (stress prenatale) o un sonno inadeguato nei primi mesi di vita, risultano associati con una maggiore probabilità di sviluppare insonnia nell’adolescenza o in età adulta. Infatti, dati scientifici sempre più numerosi attribuiscono la predisposizione all’insonnia ad un pannello di geni implicati nella regolazione del ritmo sonno-veglia [12].

Non va peraltro trascurato il fatto che molti pazienti adulti affetti da insonnia datano l’insorgenza del disturbo nell’età pediatrica, spesso riferendo che fin dai primi anni di vita non hanno avuto un buon rapporto con il sonno. In tale contesto, è necessario d’altronde rammentare che il corretto approccio al sonno viene, e deve essere, appreso fin dai primissimi mesi di vita, rappresentando in tal senso una responsabilità dei genitori.  Questi ultimi, infatti, non raramente commettono degli errori, il più delle volte involontariamente e in buona fede, nel processo di educazione della propria prole al “buon sonno”. Questi errori non raramente, specialmente nei bambini con un substrato genetico predisponente, si tramutano nella strutturazione di un approccio al sonno di tipo disfunzionale [11].

Quindi, se ai fattori predisponenti si sovrascrivono fattori precipitanti, come possono essere quelli sopra citati (“educazione” al sonno da parte dei genitori) oppure eventi disturbanti di ordine ambientale (es. trasloco in un nuovo appartamento rumoroso, viaggio di lunga durata in luogo non confortevole), emotivo/psicologico (es. stress lavorativo, scolastico, disagio psicologico), si innesca un meccanismo perpetuante che frequentemente riverbera sul sonno la maggior parte delle aspettative e delle preoccupazioni del soggetto. Ciò determina l’insorgenza di errate convinzioni e/o di comportamenti maladattivi che, messi in atto dal soggetto con l’intento di migliorare il sonno notturno, si tramutano in realtà in una cronicizzazione del disturbo stesso.

Gli individui che iniziano a dormire male, iniziando a sperimentare i sintomi diurni del sonno di insufficiente qualità, restano imbrigliati nelle maglie delle preoccupazioni sulle conseguenze dell’insonnia. Percependo la minor efficienza delle proprie prestazioni in ambito lavorativo e familiare, oltre che l’interferenza nelle relazioni interpersonali, il paziente con insonnia sviluppa disturbi dell’umore e mette in atto abitudini disfunzionali, come aumentare il tempo trascorso a letto, fare sonnellini diurni o svolgere azioni incompatibili col sonno (es. lavorare o adoperare tablet o smartphone fino a tarda sera, nell’attesa di addormentarsi). In definitiva, in tal modo si instaura un circolo vizioso che autoalimenta il disturbo del sonno e ne causa l’automantenimento e la cronicizzazione (Figura 1) [11].

Figura 1 Patogenesi (A) e conseguenze/comorbidità (B) dell’insonnia

Diagnosi

La raccolta anamnestica dettagliata, coadiuvata mediante la somministrazione di questionari dedicati, rappresenta il metodo iniziale e imprescindibile per formulare la diagnosi di insonnia cronica.

Si considerano patologici tempi di addormentamento (insonnia inziale) o di veglia infrasonno maggiori di 30 minuti, o un risveglio mattutino precoce che preceda di almeno 30 minuti quello considerato normale per il soggetto (insonnia di mantenimento). Spesso tutte e tre le condizioni si verificano nello stesso paziente. Inoltre, i sintomi diurni e la durata del disturbo nel tempo devono essere indagati, oltre alle abitudini diurne, soprattutto pomeridiane e serali, come specificato nei criteri diagnostici [3].

Tali informazioni possono essere chieste al paziente nel corso della visita in ambulatorio, facendo anche compilare questionari come il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), l’Insomnia Severity Index (ISI) o lo Sleep Condition Indicator (SCI), scale validate in italiano che consentono di estrarre un dato quantitativo, che può essere utile per supportare le informazioni raccolte mediante l’intervista clinica [12-15].

Nella maggior parte dei casi, i dati ottenuti per mezzo dell’intervista clinica e dei questionari sono sufficienti per formulare una diagnosi corretta di insonnia cronica e per impostare un idoneo programma terapeutico.

Quando persistono dei dubbi sull’inquadramento clinico o se le informazioni fornite dal paziente sono incomplete o fuorvianti, si può ricorrere a strumenti diagnostici ulteriori e più sofisticati. Si può proporre al paziente di compilare un diario del sonno per una o più settimane, allo scopo di valutare più in dettaglio il ritmo sonno-veglia e le abitudini quotidiane del paziente. Tale metodo può risultare più informativo se appaiato alla registrazione con l’actigrafo: si tratta di uno strumento semplice, un accelerometro indossabile come un braccialetto o un orologio digitale, che registra l’attività motoria del soggetto e l’esposizione alla luce o al buio. Può essere applicato per più giorni consecutivi, fino a quattro o più settimane se necessario, consentendo di estrarre un grafico del ritmo sonno-veglia del soggetto su un arco temporale di osservazione prolungato. Può essere utile soprattutto quando il clinico ha il dubbio che il paziente abbia un disturbo del ritmo sonno-veglia (anticipato o posticipato) o un eccesso di tempo trascorso a letto senza dormire (es. pensionati) oppure una errata percezione del proprio sonno, ovvero la cosiddetta insonnia paradossa: il soggetto stima il proprio tempo di sonno molto più breve del reale. In tal senso, il confronto tra il tracciato actigrafico e il diario del sonno e/o i questionari compilati dal paziente risulta informativo ai fini della corretta diagnosi. L’actigrafo inoltre può essere utile per monitorare l’efficacia della terapia, come viene effettuato sempre più frequentemente nei trial clinici farmacologici [16].

Quando le informazioni raccolte con gli strumenti sopra descritti non risultano sufficienti, si ricorre al polisonnogramma, ovvero all’esame gold standard per documentare con il più alto dettaglio diagnostico possibile la struttura e la qualità del sonno. È un esame effettuato nei centri di medicina del sonno, sia in regime di ricovero, qualora necessario, che al domicilio del paziente e documenta i parametri neurofisiologici, cardiorespiratori e motori (usualmente movimento delle gambe) di una notte di sonno. È necessario prescrivere il polisonnogramma nei casi in cui le cause che determinano la difficoltà a iniziare o a mantenere il sonno permangono poco chiare sulla base dei dati forniti dal paziente durante l’intervista clinica oppure nei casi di insonnia resistente al trattamento. Solo per citare alcuni esempi, il clinico può avere il dubbio che il paziente abbia un disturbo sensitivo-motorio in sonno (sindrome delle gambe senza riposo o disturbo da movimenti periodici degli arti inferiori) o un disturbo respiratorio in sonno (apnee notturne), che interferisce con l’inizio e/o il mantenimento del sonno [17].

In definitiva, è opportuno ricorrere alle indagini strumentali quando è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra insonnia cronica e altre patologie o nei casi in cui occorrono informazioni più dettagliate sull’insonnia del paziente per poterne impostare e monitorare il trattamento.

Conseguenze dell’insonnia e comorbidità

La ridotta qualità del sonno che si instaura nei soggetti affetti da insonnia cronica non è priva di conseguenze, sia nel breve che nel lungo termine. Oltre ai più comuni sintomi diurni, che fanno parte dei criteri diagnostici sopra descritti, i soggetti affetti da insonnia cronica riportano con maggior frequenza rispetto alla popolazione generale sintomi come cefalea, dolori muscolari, disfunzioni gastrointestinali, ansia e depressione. A proposito degli ultimi due sintomi, il controllo che il sonno esercita sull’affettività e sulla regolazione delle emozioni rende atto dell’importante associazione tra disturbi psichiatrici e insonnia, la quale peraltro rappresenta uno dei sintomi cardine delle principali malattie psichiatriche. Ai disturbi finora enunciati si aggiunge anche la sempre più documentata evidenza di una maggiore predisposizione dei soggetti con insonnia a patologie cardiovascolari, dismetaboliche, autoimmuni, infettive, neurodegenerative e tumorali [18-19].

L’associazione tra queste patologie e l’insonnia si basa su dati scientifici attuali e di crescente significatività, i quali si fondano sullo studio delle funzioni del sonno e sulle ripercussioni della destrutturazione del sonno sui diversi sistemi dell’organismo umano. Modelli animali e prove cliniche supportano la correlazione tra patologie croniche e disturbi del sonno, in particolar modo la deprivazione di sonno che è insita nell’insonnia cronica. Un sonno di buona qualità garantisce l’equilibrio della funzione di quasi tutti gli organi e apparati, favorendo il mantenimento dell’omeostasi, l’eliminazione di prodotti di scarto del metabolismo cellulare e prevenendo l’esaurimento energetico.

Durante la notte si verifica, in condizioni fisiologiche, una riduzione del tono ortosimpatico, a favore di una riduzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, si facilita un assetto metabolico normoglicemico e normolipidico, si modifica l’assetto ormonale di una serie di ghiandole endocrine (attivandosi o inattivandosi a seconda della ghiandola) e nel sistema nervoso centrale si incrementa l’eliminazione di prodotti di accumulo dell’attività neuronale, in primis la sostanza beta-amiloide e la proteina tau. Inoltre, durante il sonno di adeguata stabilità viene agevolato un assetto del sistema immunitario di tipo antinfiammatorio e favorevole per un’efficace risposta agli agenti patogeni (durante il sonno si instaura la memoria immunologica). Per contro, in condizioni di insufficiente durata e/o qualità del sonno, il sistema cardiovascolare ed endocrino risultano impostati su un perenne funzionamento ad alto tenore, con maggiore probabilità di ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, diabete, obesità [18-19].

Nelle medesime condizioni, il sistema immunitario è attivato in una modalità pro-infiammatoria, cosiddetta infiammazione sterile (IL-1, IL-6, TNF-α), che non è orientata alla risposta mirata ai patogeni e quindi predispone a una maggiore suscettibilità alle patologie infettive o, addirittura, alle patologie autoimmunitarie. Tenendo in considerazione il ruolo del sistema immunitario anche nel controllo della crescita cellulare, in particolar modo delle cellule tumorali, ne deriva che una disfunzione del sistema immunitario si traduce anche in una maggiore predisposizione a patologie tumorali [19].

Infine, ma non meno importante, una cronica inefficienza del sonno interferisce con i meccanismi del sistema glinfatico, il quale rappresenta il principale sistema di eliminazione dei prodotti di scarto delle cellule nervose, favorendo il patologico accumulo di sostanze come la beta-amiloide e la proteina tau, che contribuiscono alla patogenesi di malattie neurodegenerative, primariamente della malattia di Alzheimer. Inoltre, i disturbi di memoria costituiscono uno dei sintomi diurni più tipici dell’insonnia, dato il ruolo del sonno nel consolidamento della memoria (Figura 1) [19].

Va peraltro considerato che la maggior parte delle patologie croniche interferiscono con il sonno, con meccanismi patogenetici differenti, facendo sì pertanto che l’insonnia, secondo una relazione di tipo bidirezionale, si associ a molte patologie come effetto diretto o indiretto di queste sulla stabilità e continuità del sonno.

Terapia

Il trattamento dei disturbi del sonno non può prescindere dal ripristino delle corrette abitudini correlate al sonno, che spesso risultano alterate, come discusso sopra a proposito della patogenesi. Dunque, è fondamentale istruire il paziente al rispetto delle norme di igiene del sonno (Tabella 1).

Tabella 1 Norme di igiene del sonno

1 Mantenere un orario di sonno regolare, sia per l’addormentamento che per il risveglio, consoni alla propria tendenza naturale al sonno

2 Limitare il tempo passato a letto a quello effettivamente necessario per dormire, evitando di dormire di più la mattina seguente se si è dormito poco di notte o di andare a letto se non si ha sonno: il sonno non può essere “forzato”

3 Evitare di usare il letto per guardare la tv, mangiare, lavorare al PC, studiare o video-giochi: nel letto è opportuno non svolgere attività coinvolgenti sul piano mentale e/o emotivo

4 Si sconsiglia la collocazione nella camera da letto di TV, PC, scrivanie e altro che possa indurre a stabilire legami tra attività non rilassanti e l’ambiente in cui si deve dormire

5 Il bagno caldo serale non dovrebbe essere fatto nell’immediatezza di coricarsi ma a distanza di 1-2 ore

6 Rispettare degli orari regolari per i pasti ed evitare la sera pasti ipercalorici e iperproteici (carne, pesce) che rendono difficile la digestione e ritardano l’addormentamento

7 Evitare il consumo di caffeina (e di tè, cioccolata, coca cola), e di tabacco nelle ore pomeridiane e soprattutto serali

8 Non assumere la sera né adoperare l’alcol (vino, birra, superalcolici) a scopo ipnoinducente

9 Fare esercizio fisico durante la giornata piuttosto che la sera

10 Controllare attentamente l’ambiente della camera da letto: rumore, temperatura, umidità e luminosità sono fattori che influiscono molto sul sonno

11 Evitare di fare “pisolini” durante il giorno e soprattutto dopo le 15, poiché questi influiscono negativamente sul sonno della notte

12 Evitare di addormentarsi la sera dopo cena davanti alla TV

Qualora ciò non sia sufficiente a recuperare un’idonea stabilità del sonno notturno, è raccomandato il ricorso alla psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT), individuale o di gruppo, con l’obiettivo di agire sui meccanismi maladattivi che contribuiscono all’automantenimento dell’insonnia [5, 17].

Tuttavia, è frequente la necessità di trattare l’insonnia, anche in associazione alla CBT, con una terapia farmacologica. Le linee guida raccomandano l’utilizzo di melatonina a rilascio prolungato (soprattutto in soggetti > 55 anni), di benzodiazepine a breve emivita (es. triazolam, lormetazepam) o delle Z-drug (zolpidem, zopiclone e il più recente eszopiclone, anche detti ipnotici non benzodiazepinici) oppure di farmaci antidepressivi sedativi (es. trazodone, mirtazapina, citalopram).

Molto recentemente, dalla fine del 2022, la farmacopea del trattamento dell’insonnia si è arricchita di una nuova categoria, rappresentata dai DORA (antagonisti dei recettori dell’orexina, in Italia è disponibile il daridorexant), che agiscono antagonizzando i circuiti che mantengono la veglia durante la notte [5, 17, 20]. Si raccomanda che la terapia farmacologica per l’insonnia duri il minor tempo possibile e che venga rivalutata periodicamente.

Conclusioni

L’insonnia cronica è un disturbo altamente prevalente nella popolazione generale, ancor più in alcune categorie particolari. Nonostante ciò, talora non è correttamente diagnosticata né opportunamente trattata. La pandemia da Covid-19 ha condizionato un’aumentata incidenza dei disturbi del sonno, in primis l’insonnia, sottolineando l’importanza del corretto approccio diagnostico-terapeutico a questa patologia, anche per le sue ripercussioni su numerose altre patologie, le quali possono essere facilitate e intensificate in soggetti affetti da un’inefficienza cronica del sonno.

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