Celiachia, le linee guida SIGE per la diagnosi e il follow-up

La SIGE (Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva) ha recentemente presentato a Roma le “Linee guida per la diagnosi, la terapia e il follow-up della malattia celiaca e della dermatite erpetiforme“.

Il documento, inserito nel Sistema nazionale linee guida dell’Istituto superiore di sanità è dedicato a medici di medicina generale, pediatri, gastroenterologi e altri specialisti.

Come ha spiegato Luca Frulloni, professore ordinario di Gastroenterologia dell’Università di Verona e presidente della SIGE:

la stesura di Linee guida rappresenta un tentativo di fornire a tutti i medici uno strumento idoneo per migliorare la diagnosi e la cura dei pazienti, e per contenere la spesa sanitaria”

Le indicazioni per la diagnosi di malattia celiaca

La prevalenza della malattia celiaca (MC) in Italia è stimata intorno all’1% della popolazione (600mila persone), ma le diagnosi effettive attualmente sono circa 244mila. Per far emergere il sommerso è fondamentale il ruolo di medici di medicina generale e pediatri, che sono il primo punto di contatto con la sanità della popolazione generale.

Presentazione della malattia

“La MC – scrivono gli autori nelle linee guida – è caratterizzata da un’elevata variabilità clinica. Secondo la definizione di Oslo (Ludvigsson et al. 2012), la presentazione classica di malattia nella popolazione adulta è caratterizzata da segni e sintomi di malassorbimento con diarrea, steatorrea, perdita di peso, mentre la forma non classica può presentare sintomi sia gastrointestinali che extra intestinali ed è caratterizzata dall’assenza di segni e sintomi da malassorbimento. Accanto poi alle forme sintomatiche, alcuni pazienti possono presentare, alla diagnosi, nessun sintomo o segno di malattia (MC asintomatica).”

Come si fa la diagnosi

Fabiana Zingone, professore associato di Gastroenterologia dell’Università di Padova e curatrice delle Linee guida sintetizza così le indicazioni di base sulla diagnosi:

in caso di sospetta malattia celiaca e quindi in presenza di sintomi, patologie autoimmuni associate o anche solo per familiarità, un prelievo di sangue per la ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA, associato al dosaggio delle Immunoglobuline IgA totali, indicherà se eseguire la biopsia intestinale per la valutazione del danno atrofico intestinale”.

Condizioni cliniche in cui sono raccomandati i test per la celiachia

L’aumentata prevalenza della malattia celiaca in condizioni cliniche specifiche, spiegano le linee guida, supporta la ricerca della malattia in diversi setting: sintomi classici di malassorbimento, ma anche quadri gastrointestinali ed extraintestinali e in patologie associate.

Gli autori raccomandano i test sierologici per la ricerca della MC in tutte le condizioni cliniche elencate di seguito:

• Familiari di I grado di pazienti celiaca
• Diarrea cronica
• Perdita di peso non spiegabile da altra causa
• Anemia da carenza di ferro
• Deficit di ferro, acido folico e vitamina B12
• Scarsa crescita nei bambini
• Stipsi ostinata nel bambino
• Sintomi compatibili con sindrome da intestino irritabile
• Dolori addominali ricorrenti
• Nausea, vomito ricorrente
• Colite microscopica
• Ulcerazioni aftose ricorrenti / difetti dello smalto dentale
• Transaminasi epatiche elevate altrimenti inspiegabili
• Dermatite erpetiforme
• Tiroidite di Hashimoto e malattia di Graves
• Psoriasi o altre lesioni cutanee diverse dalla DH
• Altre malattie autoimmuni (ad es. gastrite autoimmune, epatite autoimmune, colangite biliare primitiva, sindrome di Sjögren, DMT1)
• Iperamilasemia-iperenzimemia pancreatica non spiegata
• Deficit di IgA
• Osteopenia / osteoporosi
• Atassia o neuropatia periferica inspiegabile
• Epilessia
• Infertilità, aborto spontaneo ricorrente, menarca tardivo, menopausa precoce
• Sindrome da stanchezza cronica, fibromialgia
• Iposplenismo o asplenia funzionale
• Sindrome di Down o di Turner o di Williams

Test Sierologici

Per quanto riguarda i test sierologici la tabella riporta in sintesi le indicazioni delle linee guida

Zingone, in occasione della presentazione delle linee guida, ha aggiunto alcune indicazioni pratiche:

raccomandiamo di eseguire questi esami a dieta libera, quindi non iniziare la dieta priva di glutine prima di completare l’iter diagnostico. In ogni caso, è importante rivolgersi a un centro di riferimento regionale per la malattia celiaca per la corretta interpretazione degli esiti.”

La conferma con la biopsia

“Si raccomanda – si legge nelle linee guida – l’esecuzione della biopsia duodenale per confermare la diagnosi nei pazienti adulti con sierologia positiva per celiachia.”

Per quanto riguarda la possibilità di fare una diagnosi di celiachia senza la biopsia Zingone ha precisato:

per i bambini è possibile, in caso di anticorpi molto elevati, evitare la biopsia intestinale, ma questa strategia deve essere decisa solo da pediatri dei centri di riferimento per la malattia celiaca. Uno studio internazionale, coordinato dall’Italia e recentemente pubblicato, dimostra che la strategia di diagnosi senza biopsia è applicabile anche, in casi selezionati, alla popolazione adulta. In un prossimo futuro, è pertanto possibile che tale approccio verrà utilizzato anche in un sottogruppo di pazienti adulti”.

Algoritmo diagnostico

“L’iter diagnostico della malattia celiaca – scrivono gli autori delle Linee guida – è un processo articolato che parte sempre da un sospetto clinico, che deve essere poi confermato dalla sierologia e quindi dal riscontro di atrofia duodenale. Ai casi classici, in cui si rilevano positività sia sierologica che istologica, si accompagnano casi meno comuni caratterizzati da discordanza tra sierologia e istologia, che devono essere ben riconosciuti e studiati al fine di evitare false diagnosi. I casi più complessi dovrebbero essere indirizzati ad un centro di riferimento. Importante sottolineare che in caso di severo malassorbimento o forte sospetto clinico, la biopsia duodenale va in ogni caso eseguita, per escludere la celiachia sieronegativa e altre forme di enteropatie non legate alla celiachia”.

Le linee guida della SIGE forniscono poi una serie di altre raccomandazioni più dettagliate sull’algoritmo diagnostico, come ad esempio quella di non utilizzare il test genetico (HLA-DQ2/DQ8) di routine nella diagnosi iniziale di malattia celiaca.

Il corretto approccio alla dieta senza glutine

Federico Biagi, professore ordinario di Gastroenterologia dell’Università di Pavia, tra i curatori delle Linee guida ha ribadito:

la dieta aglutinata, cioè priva di glutine, è il cardine della terapia della malattia celiaca. Tutti gli alimenti derivati da grano, orzo e segale contengono glutine. Il paziente celiaco va adeguatamente istruito per eliminare il glutine completamente e indefinitamente dalla dieta, senza sgarri o trasgressioni. Il rigore nella dieta non deve però diventare una ‘fobia delle contaminazioni’. Il paziente celiaco ben informato e attento alla propria salute non può ingerire involontariamente una dose tossica di glutine”.

Le linee guida SIGE raccomandano ai “pazienti con nuova diagnosi di celiachia una dieta priva di glutine per tutta la vita” e suggeriscono di richiedere una valutazione da parte di un dietista.Inoltre, nei pazienti con nuova diagnosi di celiachia, “si raccomanda di studiare eventuali deficit di micronutrienti essenziali quali il ferro, l’acido folico, la vitamina D e B12” e “si raccomanda una dieta, non solo priva di glutine, ma anche equilibrata con un adeguato apporto di fibre.”

Follow-up, mancata risposta alla dieta senza glutine e complicanze

“Una volta diagnosticata la malattia celiaca – ha specificato la professoressa Zingone – si raccomanda di continuare il follow-up presso un centro dedicato. Nelle visite si valuterà la progressiva remissione dei sintomi, la negativizzazione degli anticorpi e la corretta aderenza alla dieta senza glutine. È raccomandato, soprattutto nelle fasi iniziali, sottoporsi ad una valutazione dietistica per essere educati ad una corretta dieta senza glutine. La biopsia intestinale non è sempre necessaria nel follow-up, viene in genere eseguita in caso di mancata risposta clinica e laboratoristica e nel sospetto di complicanze della malattia celiaca. Queste ultime, seppur molto rare, richiedono una attenta valutazione in centri dedicati”.

“Mancata risposta alla dieta aglutinata e complicanze della MC – scrivono gli autori delle linee guida – sono tra gli aspetti più difficili da trattare per il gastroenterologo, sia per la loro intrinseca difficoltà diagnostica-terapeutica sia per la difficoltà a interpretare la letteratura che fornisce spesso dati molto variabili se non addirittura contrastanti. Le complicanze affliggono, infatti, secondo diverse fonti, dallo 0.2% al 30% di tutti i pazienti adulti affetti da MC. È chiaro che prevalenze così diverse sono dovute a diverse interpretazioni dei vari aspetti clinici che vengono riscontrati nei pazienti affetti da malattia celiaca.”

Le linee guida quindi raccomandano di “considerare la diagnosi di malattia refrattaria in caso di persistenza o ricomparsa di sintomi e/o segni di malassorbimento, nonostante la dieta priva di glutine dopo almeno 1 anno, se la diagnosi iniziale è stata confermata e si sono escluse altre possibili cause dei sintomi. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove) Inoltre, “nei pazienti con mancata risposta alla dieta aglutinata, si raccomanda di considerare l’uso di prednisolone/budesonide per il trattamento iniziale della malattia refrattaria nell’attesa della valutazione presso il centro specializzato al quale il paziente deve essere indirizzato nel più breve tempo possibile. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove).”

Nuovi farmaci in fase di studio

Nella presentazione della linee guida SIGE, la professoressa Zingone ha anche accennato al tema della terapia farmacologica della MC. “Negli ultimi anni – ha spiegato Zingone – la ricerca ha individuato dei farmaci che possano bloccare in diversi punti la cascata patogenetica, causa della malattia celiaca. I target sono diversi: dalla digestione delle frazioni tossiche del glutine alla inibizione di alcune tappe della infiammazione glutine-correlata. Alcuni di questi studi sono in corso anche in alcuni centri italiani. I risultati sembrano promettenti per alcuni farmaci, ma bisognerà attendere ulteriori risultati al fine di definire la popolazione target e le modalità di utilizzo in pratica clinica”.

In collaborazione con Dr. Schär