Malattie parodontali e rischio cardiovascolare. MMG e odontoiatri alleati nella prevenzione

L’impatto delle malattie parodontali a livello sistemico è ampiamente riconosciuto e, sulla base di evidenze sempre più solide, esiste uno stretto legame tra gengivite e parodontite e rischio cardiovascolare. Partendo da queste considerazioni ha preso le mosse un’importante iniziativa, ideata dalla Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa e dalla Società Italiana di Parodontologia e Implantologia, volta a sensibilizzare MMG e odontoiatri sull’importanza di un percorso di prevenzione e terapia congiunto.

I medici di medicina generale e gli odontoiatri sono le figure sanitarie che più frequentemente seguono i propri pazienti per lunghi periodi di tempo, a volte per decenni. Spesso però le cure sui due fronti procedono su binari paralleli, senza un reciproco scambio di informazioni, che invece sarebbero richieste per la gestione di soggetti con diabete, malattie cardiovascolari e respiratorie, o altre patologie croniche, sempre più diffuse via via che la popolazione invecchia.

Al fine di migliorare gli standard di cura dei pazienti nella loro globalità, nel 2022 un comitato di 18 esperti di Wonca Europe, sezione europea dell’Organizzazione Mondiale dei Medici di Famiglia, e della Federazione Europea di Parodontologia (EFP) ha formulato una serie di raccomandazioni, poi confluite in un documento di consenso pubblicato nel 2023 sul Journal of Clinical Periodontology, edito dalla EFP.

Sulla base di questo consensus è nata ora l’iniziativa Perio & Family Doctors, grazie alla collaborazione tra EFP e Wonca Europe con il contributo non condizionante di Curasept, azienda italiana leader nella cura orale e partner EFP. L’obiettivo dichiarato è quello di informare, da una parte, i generalisti sul possibile impatto sistemico delle malattie parodontali e, sull’altro fronte, sensibilizzare gli odontoiatri sull’importanza di avere sotto controllo le malattie non trasmissibili.

Uno dei focus della campagna è contrastare un pregiudizio inveterato, secondo cui le affezioni parodontali rimangono limitate alla cavità orofaringea. Infatti, la parodontite e la gengivite sono patologie infiammatorie di origine batterica non trasmissibili e i batteri del cavo orale, in assenza di un tempestivo e mirato trattamento, possono entrare in circolo tramite i vasi sanguigni.

Shlomo Vinker, presidente di Wonca Europe, ha dichiarato:

alla luce delle nostre recenti scoperte, è indispensabile riconoscere che la parodontite trascende le sue origini localizzate nell’orofaringe. Al contrario, emerge come una condizione profondamente intrecciata con stati patologici sistemici più ampi. Per affrontare questo cambiamento di paradigma, la collaborazione tra dentisti e medici di famiglia diventa fondamentale. Insieme, dobbiamo istituire strategie proattive per l’identificazione precoce della parodontite all’interno dei centri di assistenza primaria e, viceversa, delle malattie cardiovascolari e del diabete all’interno degli ambienti odontoiatrici”.

Ipertensione e parodontite: il progetto Hyperio

Sulla stessa linea si colloca il progetto Hyperio ideato congiuntamente dalla Società Italiana di Ipertensione Arteriosa (SIIA) e dalla Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP), che propone una serie di dettagliate raccomandazioni a uso del medico di medicina generale e dell’odontoiatra per la gestione condivisa del paziente con ipertensione (IA) essenziale a rischio di gengivite o parodontite. Nel seguito sono riportate le raccomandazioni, che riteniamo possano essere di utilità e interesse per il medico di medicina generale.
In figura 1 viene schematizzato il percorso di cura integrato per la gestione di pazienti ipertesi con o a rischio di gengivite/parodontite.

Figura 1 Percorso diagnostico-terapeutico per il paziente con ipertensione con/o a rischio di gengivite o parodontite

Misurazione della pressione sanguigna

Va da sé che una diagnosi di ipertensione non può prescindere da una corretta misurazione della pressione arteriosa (PA). Il metodo più comune per lo screening dell’IA è l’office blood pressure monitoring (OBPM), eseguito in un contesto sanitario. Tuttavia, com’è noto, una singola misurazione non è sufficiente per una diagnosi definitiva. Sono necessarie misurazioni ripetute che possono essere effettuate in ambiente sanitario, tramite monitoraggio ambulatoriale (ABPM) o monitoraggio domiciliare (HBPM). Ecco le raccomandazioni in proposito:

• l’ABPM registra la PA per 24 ore e richiede un minimo del 70% di registrazioni valide;
• per l’HBPM occorre calcolare la media delle letture eseguite con un monitor semiautomatico per almeno tre giorni, preferibilmente 6-7 giorni, prima di ogni visita clinica;
• per confermare la diagnosi di IA con HBPM, i pazienti devono fare almeno due misurazioni a intervalli di 1-2 minuti al mattino e alla sera;
• la scelta del metodo di conferma dipende dalla disponibilità di dispositivi ABPM, dalla capacità dei pazienti di misurare correttamente la PA a casa, dalla possibile presenza di IA secondaria e dalla gravità dell’elevazione della PA rilevata inizialmente.

Diagnosi di gengivite/parodontite

• L’odontoiatra deve controllare le condizioni parodontali dei pazienti durante le visite di routine.
• Sono necessarie valutazioni cliniche e radiografiche per diagnosticare gengivite e parodontite.
• La stadiazione e la classificazione indicano la gravità della malattia e la complessità del trattamento.
• La gravità e il rischio di progressione della parodontite sono ulteriormente classificati in base allo stadio e al grado.

Valutazione dei fattori di rischio comuni

Le evidenze cliniche hanno ormai acclarato la correlazione tra parodontite e IA. I fattori infiammatori e i batteri parodontali si ritrovano nel circolo sanguigno peggiorando lo sviluppo delle placche ateromatose e possono aumentare l’incidenza di eventi cardiovascolari. A essa concorrono sia fattori congeniti, riconducibili a geni coinvolti nella funzione immunitaria, sia fattori di rischio modificabili e non. Tra questi ultimi si annoverano: l’età, il genere maschile, il tabagismo, la sedentarietà, un elevato BMI, un basso status socioeconomico e un basso livello di scolarità.

Tutti questi fattori tra loro interconnessi definiscono il fenotipo clinico del paziente. Il medico o l’odontoiatra che raccoglie l’anamnesi, dovrebbe quindi prestare la dovuta attenzione a tutti questi fattori e a informare opportunamente il paziente su come gestirli.

Sul tema della valutazione dei fattori di rischio, le raccomandazioni si possono così riassumere:

• i pazienti con parodontite e IA devono essere sottoposti a screening per fattori di rischio cardiovascolare modificabili concomitanti e condivisi;
• i pazienti con parodontite e con IA devono essere informati sulla gestione dei loro fattori di rischio cardiovascolare;
• l’approccio ai soggetti con IA che fumano dovrebbe seguire la regola “ASK-ADVISE-ACT”, ovvero: “identifica, consiglia e aiuta ad agire”;
• i soggetti con elevato BMI e con IA e/o con parodontite devono essere informati sul beneficio della riduzione dei fattori di rischio.

Nello specifico, secondo le linee guida, tutti i pazienti adulti, a qualsiasi età, dovrebbero essere raccomandati a:

• rimanere attivi in relazione alle proprie capacità e condizioni di salute;
• aumentare la propria attività fisica se sedentari;
• in assenza di limitazioni specifiche, a impegnarsi in almeno 150-300 minuti di esercizio di intensità moderata su base settimanale;
• oppure, a impegnarsi in 75-150 minuti a settimana di esercizio aerobico di intensità vigorosa, o una combinazione equivalente di questi.

La presenza di disturbi del metabolismo lipidico e/o del glucosio in individui con IA e/o con parodontite dovrebbe sollecitare il medico a informare adeguatamente il soggetto sull’importanza del controllo dei fattori di rischio per rientrare nei corretti valori pressori migliorando al contempo gli esiti della terapia parodontale e riducendo il rischio cardiovascolare nel corso della vita.

Identificazione del paziente con gengivite/parodontite a rischio di IA

Occorre segnalare un aumentato rischio di incidenza di IA in soggetti con malattia parodontale: nello specifico, la letteratura sull’argomento mostra che il rischio di ipertensione incontrollata aumenta negli adulti che ricevono un trattamento antipertensivo e che soffrono anche di parodontite. Per converso, l’igiene orale domiciliare e professionale è associata a valori pressori più controllati.

Tutti questi fattori indicano una connessione multimodale tra malattie parodontali e stato di salute cardiovascolare che dovrebbe portare a identificare precocemente i soggetti con gengivite e parodontite a rischio di sviluppare ipertensione.

Nello specifico, occorre ribadire che:

• l’infiammazione parodontale associata a gengivite/parodontite aumenta il rischio di sviluppare IA e può influenzare l’adeguato controllo della pressione;
• i soggetti con gengivite/parodontite dovrebbero controllare regolarmente i loro valori di PA;
• nei soggetti con gengivite/parodontite, il medico deve valutare la storia familiare e personale di fattori di rischio e condizioni che aumentano il rischio di sviluppare IA (storia familiare di IA, CVD, ictus o malattia renale) nonché gli stili di vita che hanno un impatto negativo sulla salute cardiovascolare e aumentano il rischio di IA.

Identificazione di pazienti con IA a rischio di gengivite/parodontite

Il rischio di incorrere nella parodontite e nell’ipertensione arteriosa è fortemente influenzato dal profilo genetico individuale: è questo il motivo per cui è importante per il medico o l’odontoiatra identificare gli individui con IA potenzialmente a rischio di parodontite.

Da considerare a questo proposito che un elevato introito di sale favorisce non solo un aumento dei livelli di pressione arteriosa, ma anche l’infiammazione dei tessuti e di conseguenza la risposta antibatterica e l’insorgenza della parodontite. Inoltre, il sanguinamento gengivale può aumentare il rischio di PA alta/incontrollata, specialmente quando è associato a una parodontite già stabilizzata.

Per i medici, dunque, l’indicazione è di:

• chiedere agli individui con IA informazioni circa la storia familiare di malattie parodontali;
• valutare l’esposizione a fattori di rischio comuni;
• identificare gli individui con IA e con igiene orale domiciliare scadente (per es. uso di spazzolino da denti meno di due volte al giorno);
• informarsi se il paziente ha manifestato sanguinamento gengivale, ipersensibilità dei denti, mobilità dei denti, alitosi o perdita di uno o più denti e per quale motivo;
• invitare i soggetti con IA a visitare l’app GengiveInforma e fare il test per valutare il loro rischio di parodontite;
• informare i soggetti con IA sull’importanza di visite odontoiatriche regolari per valutare le loro esigenze di salute orale (cioè almeno ogni 6 mesi).

Aumentare il livello di consapevolezza del paziente

Le indagini condotte su IA e parodontite mostrano che il livello di consapevolezza, diagnosi e trattamento per controllarle rimane insoddisfacente. In particolare, dati epidemiologici riferiti all’Italia mostrano che:

• il 26% circa dei pazienti adulti seguiti dal medico di medicina generale aveva IA e circa il 61% di questi aveva livelli di pressione sanguigna sono controllo;
• il 50% della popolazione soffre di qualche forma di malattia parodontale, con 3 adulti su 4 affetti da gengivite;
• solo il 9% dei pazienti riferisce di aver ricevuto diagnosi di parodontite.

Alla luce di ciò, il clinico dovrebbe:

• informare i pazienti con gengivite o quelli a rischio o affetti da parodontite sulla relazione tra salute orale e sistemica;
• informare in particolare i pazienti con o a rischio di avere IA sul legame tra gengivite/parodontite e IA e fornire il decalogo di Raccomandazioni SIdP-SIIA;
• fornire informazioni durante la prima visita e l’inizio della terapia parodontale, rafforzandole in occasione di ogni rivalutazione e visita di follow-up;
• incoraggiare i pazienti a visitare il sito www.gengive.org per ulteriori informazioni e a utilizzare l’app GengiveInforma per valutare il proprio rischio parodontale.

A chi indirizzare i pazienti a rischio?

Un approccio multidisciplinare e una gestione integrata sono le due fasi che permettono di controllare al meglio i fattori di rischio nel paziente a rischio di parodontite e IA. Ciò include il rinvio dei pazienti allo specialista.

Nell’iter, può essere di aiuto il questionario sullo stato di salute parodontale e sui fattori di rischio. Sulla base dei risultati del questionario, i soggetti con diagnosi di IA a rischio da moderato ad alto di malattie parodontali devono essere indirizzati allo specialista odontoiatra.

Per converso, i soggetti con malattie parodontali dovrebbero essere trattati appropriatamente e valutati per i loro fattori di rischio, compresa l’IA e indirizzati al medico di medicina generale, all’internista o al cardiologo per un approfondimento.

Terapia parodontale

I risultati ottimali nel trattamento della parodontite si ottengono con una diagnosi precoce e  prima della distruzione di gran parte dell’apparato di attacco.

In tema di terapia parodontale, nel nostro Paese la SIdP ha adottato le Linee Guida della Federazione Europea di Parodontologia per la cura della parodontite di stadio I-III. Secondo tali raccomandazioni, la terapia parodontale dovrebbe articolarsi in diverse fasi:

1. controllare i fattori di rischio e migliorare l’igiene orale domiciliare del paziente, mediante:

• uso corretto di spazzolino, scovolino, filo interdentale e collutorio;
• informazioni su natura e conseguenze della parodontite (ipertensione, diabete e malattie cardiovascolari);
• invito ad adottare stili di vita sani (dieta ed esercizio fisico), a cambiare abitudini scorrette (fumo di sigaretta) e a controllare le malattie concomitanti (diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, artrite reumatoide ecc.);
• rimozione del biofilm batterico sopragengivale.

2. rimuovere efficacemente il biofilm batterico sottogengivale, tartaro e/o restauri inadeguati mediante procedure e strumenti professionali, con appuntamenti consecutivi.

Curasept Prevent: una linea completa per la protezione di denti e gengive

Curasept S.p.A. è un’azienda italiana leader di mercato nell’ambito della protezione di denti e gengive, con un’esperienza ultraventennale in ricerca e sviluppo di soluzioni funzionali, affidabili e innovative per l’igiene orale chimica e meccanica.

Curasept Prevent è una linea di protezione e prevenzione dedicata ai soggetti portatori di impianti o con ricorrenti problemi parodontali, che offre un aiuto concreto anche in presenza di concomitanti fattori di rischio come fumo, obesità, diabete, ridotte difese immunitarie.

Grazie all’esclusiva formulazione con olio di oliva ozonizzato, postbiotici (presenti nel collutorio, dentifricio e gel) e probiotici (presenti nell’integratore alimentare), colpisce selettivamente i batteri patogeni, principale causa della parodontite, contribuendo a stabilire uno stato di eubiosi del microbiota del cavo orale e rafforzando il sistema immunitario per un benessere orale duraturo.

con il contributo non condizionante di