a cura di: Laura Cosmai
Responsabile UOS Dialisi FBF, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano, Membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Nefrologia (SIN)
La malattia renale cronica (MRC) rappresenta una delle principali sfide sanitarie del XXI secolo, ed è una condizione ad elevato impatto clinico, prognostico ed economico, frequentemente sottodiagnosticata e troppo spesso intercettata in fasi già avanzate. Storicamente considerata una patologia “silenziosa” e progressiva, con limitate possibilità di intervento farmacologico, la MRC è oggi al centro di una profonda rivoluzione terapeutica mai vista in precedenza.
Negli ultimi dieci anni, l’introduzione di nuove classi farmacologiche capaci di rallentare la progressione della malattia e l’ingresso in dialisi, ridurre gli eventi cardiovascolari e migliorare la sopravvivenza ha radicalmente modificato lo scenario clinico. In questo contesto, il Medico di Medicina Generale (MMG) assume un ruolo strategico: non solo come primo identificatore della patologia, ma come regista della presa in carico territoriale, della gestione della politerapia e dell’implementazione concreta dei nuovi standard di cura.
A livello globale la MRC colpisce circa 1 adulto su 10, ovvero circa 850 milioni di persone, ed è sta-ta recentemente riconosciuta come l’”epidemia nascosta”. Il rischio di mortalità a 10 anni può superare il 47% e si stima che 5–10 milioni di persone muoiano ogni anno a causa della MRC nel mondo, e che entro il 2040 la MRC sarà la quinta causa di “anni di vita persi” a livello globale (TABELLA 1).
Perché parlare oggi di MRC in Italia
In Italia la prevalenza complessiva della MRC nella popolazione adulta viene stimata attorno a 7% (circa 4 milioni di adulti). La prevalenza aumenta in modo esponenziale con l’età, superando il 20–25% negli over 75. Una quota significativa di soggetti è in stadio precoce e non è consapevole della malattia. La MRC è passata, anche nel nostro Paese, da “problema di nicchia” a priorità di sanità pubblica.
Il motivo è duplice: da un lato l’invecchiamento della popolazione e la crescita di diabete, ipertensione e obesità; dall’altro la consapevolezza che la MRC non è solo un percorso verso la dialisi, ma un potente moltiplicatore di rischio cardiovascolare, fragilità e ospedalizzazioni. Oggi, tuttavia si stanno imponendo terapie in grado di rallentare la progressione e ridurre gli eventi maggiori. Il ruolo della medicina territoriale italiana in questo scenario è fondamentale nell’intercettare precocemente la MRC e modificare in modo significativo la storia naturale della malattia.
MRC e il rischio cardiovascolare
I fattori di rischio per MRC sono rappresentati nella FIGURA 1.
L’insufficienza renale cronica (IRC) si associa frequentemente a scompenso cardiaco (HF), malattia cardiovascolare (CV), diabete tipo 2 (DM2), obesità, dislipidemia creando una nuova entità clinica definita “sindrome cardio-reno-metabolica”, insieme di comorbidità che richiedono terapie combinate e percorsi condivisi tra territorio e specialistica (FIGURA 2).
Il rischio cardiovascolare del paziente con MRC è significativamente superiore al rischio di progressione verso l’insufficienza renale terminale, soprattutto negli stadi iniziali e intermedi.
Il riconoscimento precoce della MRC, definita dalla presenza di alterazioni strutturali o funzionali del rene persistenti da almeno tre mesi (riduzione del filtrato glomerulare e/o albuminuria), è essenziale. Tuttavia, nella pratica quotidiana, la MRC rimane spesso non codificata o sottovalutata, soprattutto negli stadi precoci (G2–G3a), in cui i sintomi sono per lo più assenti. Invece il pronto riconosci-mento della MRC negli stadi precoci insieme all’implementazione delle terapie attualmente disponibili riduce significativamente la progressione della MRC, ritardando l’ingresso in dialisi.
Le linee guida KDIGO 2024 sotto-lineano con forza l’importanza di una valutazione del rischio e modelli di cura integrati, includendo la stewardship farmacologica e l’organizzazione dei percorsi.
KDIGO 2024: standard globali, impatto locale
Le linee guida KDIGO 2024 (aggiornamento dell’edizione 2012) sanciscono una “nuova era” nella gestione della MRC, con enfasi su:
- stratificazione del rischio
- interventi farmacologici modificanti la progressione
- gestione delle complicanze
- sicurezza e appropriatezza prescrittiva
- modelli di cura e integrazione tra setting.
Albuminuria e stratificazione del rischio
Accanto al filtrato glomerulare, l’albuminuria è un potente predittore di progressione e di rischio cardiovascolare come illustrato nella FIGURA 3.
Le Linee Guida KDIGO 2024 hanno sottolineato come il test dell’albuminuria sia fondamentale per individuare il danno precoce, anche con eGFR normale. L’albuminuria:
- anticipa il rischio
- predice progressione e mortalità
- identifica pazienti ad alto rischio anche con eGFR “normale”.
In Italia si stima che:
- 30–40% dei pazienti con MRC abbia albuminuria A2–A3
- una quota rilevante di soggetti con eGFR >60 ml/min abbia già un rischio elevato, ma non venga identificata come MRC.
Il rischio aumenta al ridursi del eGFR e all’aumento dell’albuminuria (FIGURA 3).
La rivoluzione farmacologica nella MRC: un cambio di scenario
Per decenni, il trattamento della MRC si è basato su pochi pilastri: controllo pressorio, riduzione della proteinuria, gestione delle comorbidità e rallentamento indiretto della progressione. Gli ACE-inibitori e i sartani hanno rappresentato a lungo l’unica strategia farmacologica per decenni, e vanno sempre utilizzati.
Oggi questo paradigma è superato. La MRC è diventata una patologia farmacologicamente modificabile, grazie a evidenze solide provenienti da studi randomizzati di grandi dimensioni. Il focus terapeutico non è più solo il controllo dei fattori di rischio, ma l’intervento diretto sui meccanismi fisiopatologici della progressione renale e del danno cardiovascolare.
Le linee guida KDIGO 2024 sanciscono un cambio di paradigma: la MRC va trattata attivamente fin dagli stadi iniziali, con terapie in grado di ridurre progressione e eventi cardiovascolari, sottolineando la necessità di approcci combinati che sono la nuova frontiera della ricerca clinica.
Il progresso scientifico visto dal territorio: cosa cambia davvero per il MMG
SGLT2-inibitori: la colonna portante cardiorenale
Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i) rappresentano la vera svolta terapeutica. Nati come farmaci antidiabetici, hanno dimostrato effetti nefroprotettivi e cardioprotettivi indipendenti dalla glicemia, anche in pazienti non diabetici.
I trial randomizzati hanno dimostrato che gli SGLT2i riducono progressione renale ed eventi cardiovascolari in un ampio spettro di pazienti con MRC, anche non diabetici come dimostrato negli studi EMPA-KIDNEY, DAPA- KIDNEY e CREDENCE.
Questi risultati hanno avuto un impatto pratico enorme: la MRC non è più gestita solo con controllo pressorio e RAAS-inibizione, ma con farmaci a comprovata efficacia su endpoint duri.
Gli SGLT2-inibitori non sono più “farmaci del diabetologo”:
- riduzione della progressione della MRC
- riduzione del rischio di dialisi e trapianto
- riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco
- riduzione della mortalità cardiovascolare
- indicati nella MRC anche senza diabete
- Per il MMG diventano farmaci di base, come ACE-inibitori e statine.
Gli SGLT2i rappresentano oggi un farmaco cardine, da considerare precocemente nel paziente con MRC, diabete, scompenso cardiaco o combinazioni di queste condizioni.
GLP-1 RA: verso la nefroprotezione “metabolica”
Il trial FLOW (NEJM 2024) ha mostrato che semaglutide riduce il rischio di outcome renali clinicamente rilevanti e la mortalità cardiovascolare in pazienti con diabete tipo 2 e MRC. Questo è particolarmente rilevante per l’Italia, dove la quota di MRC legata a diabete/obesità è elevata e dove l’intersezione tra gestione metabolica e rischio renale è quotidiana nella medicina generale.
I GLP-1 RA non servono solo per il controllo della glicemia e del peso, ma i dati più recenti mostrano:
- riduzione di eventi renali,
- beneficio cardiovascolare
- utilità nel paziente obeso con MRC.
Per il MMG, significa integrazione tra gestione metabolica e protezione renale.
Antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcor-ticoidi (MRA)
Un’altra innovazione rilevante è rappresentata dagli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi, che agiscono riducendo infiammazione e fibrosi renale e cardiovascolare, con un profilo di sicurezza migliore rispetto agli antagonisti tradizionali.
Nei pazienti con diabete tipo 2 e CKD, finerenone (antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi) ha mostrato riduzione del rischio di progressione renale e di eventi cardiovascolari (FIDELIO-DKD) e benefici cardiovascolari in uno spettro più “precoce” (FIGARO-DKD).
Questi farmaci ampliano le possibilità terapeutiche soprat-tutto nel paziente con diabete e albuminuria persistente, in terapia ottimizzata con ACE-inibitori o sartani.
Le stesse KDIGO 2024 indicano i tre livelli su cui intervenire e come intervenire (FIGURA 4).
La terapia di combinazione: collaborazione Nefrologo/MMG
Il paziente con MRC è spesso anziano, fragile, affetto da pluripatologie e in trattamento con numerosi farmaci. La polifarmacoterapia rappresenta una delle principali criticità nella pratica territoriale, con rischi di interazioni, eventi avversi e ridotta aderenza terapeutica.
Il MMG è la figura centrale nel:
- razionalizzare la terapia
- monitorare la funzione renale nel tempo
- adattare i dosaggi in base al filtrato glomerulare
- prevenire nefrotossicità iatrogene
- educare il paziente all’autogestione consapevole.
In questo contesto, la conoscenza aggiornata delle nuove opzioni terapeutiche non è un elemento accessorio, ma una competenza essenziale.
Implementazione dei nuovi standard di cura nella medicina territoriale
La classificazione KDIGO per stadi (G1–G5) è fondamentale non solo per lo specialista, ma soprattutto per la stratificazione del rischio in medicina generale, e ha integrato i nuovi farmaci cardiorenali nei percorsi di cura della MRC (FIGURA 4).
Tuttavia, il passaggio dalle raccomandazioni teoriche alla pratica quotidiana avviene prevalentemente sul territorio.
Il MMG è il primo attore nell’implementazione reale di questi standard:
- identificazione precoce dei pazienti eleggibili
- avvio tempestivo delle terapie
- monitoraggio degli effetti e degli eventi avversi
- collaborazione strutturata con il nefrologo.
Un modello di presa in carico condivisa, basato su percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) e su una comunicazione efficace tra ospedale e territorio, è oggi indispensabile. Una stretta collaborazione può passare attraverso il teleconsulto o “Nefrologo on call” in giornate e orari dedicati settimanali.
La collaborazione MMG–Nefrologo per una gestione integrata in fase precoce: il punto di contatto è il territorio
L’Italia si trova davanti a un paradosso: abbiamo una patologia frequente e impattante, spesso silente e non riconosciuta; e contemporaneamente disponiamo di terapie capaci di cambiare la storia naturale della malattia.
Il “ponte” tra questi due mondi è la medicina territoriale, che può:
- aumentare diagnosi precoce (eGFR + albuminuria)
- stratificare rischio e priorità
- implementare rapidamente le terapie cardiorenali
- prevenire nefrotossicità e interazioni
- coordinare follow-up e invio appropriato allo specialista.
In altre parole, nello scenario italiano la salute renale oggi non dipende solo dalla qualità della nefrologia ospedaliera, ma dalla capacità del sistema di intercettare la MRC prima che diventi dialisi.
Tradizionalmente, il nefrologo veniva coinvolto nelle fasi avanzate della MRC. La nuova era terapeutica richiede invece una co-gestione precoce, in cui il MMG mantiene un ruolo attivo e continuativo (TABELLA 2).
Il nefrologo diventa consulente specialistico, mentre il MMG resta il riferimento quotidiano del paziente.
Questo modello migliora:
- l’appropriatezza prescrittiva
- la continuità assistenziale;
- la qualità di vita del paziente;
- la sostenibilità del sistema sanitario.
Impatto sulla sanità pubblica e sostenibilità
La possibilità di rallentare significativamente la progressione della MRC ha implicazioni enormi in termini di sanità pubblica. Ritardare o prevenire l’ingresso in dialisi significa ridurre costi, ospedalizzazioni e perdita di autonomia.
La medicina territoriale, se adeguatamente formata e supportata, è il luogo ideale per intercettare precocemente la malattia e applicare strategie terapeutiche efficaci. In questo senso, il MMG diventa un attore chiave di sostenibilità del sistema.
Conclusioni: la salute renale passa dal territorio
La malattia renale cronica è frequente, silente e complessa, ma non è più una patologia a decorso inesorabile. La rivoluzione farmacologica in atto offre strumenti concreti per modificarne la storia naturale, migliorando prognosi e qualità di vita. Tuttavia, l’efficacia di queste innovazioni dipende in larga misura dalla loro implementazione nella medicina territoriale.
Il Medico di Medicina Generale è oggi chiamato a un ruolo centrale nel:
- riconoscere la MRC
- gestire la complessità terapeutica
- avviare precocemente le nuove terapie
- coordinare la presa in carico multidisciplinare
- garantire la continuità terapeutica
- valutare quando intervenire.
Investire nella collaborazione con i MMG e nella integrazione ospedale–territorio non è un’opzione, ma una necessità per tradurre la rivoluzione farmacologica in un reale beneficio per i pazienti.
Investire sulla competenza renale della medicina generale significa ridurre dialisi, ospedalizzazioni e mortalità, migliorando la qualità di vita dei pazienti e la sostenibilità del sistema sanitario.
I dati più recenti disponibili e le principali sintesi italiane convergono su un messaggio chiaro: la MRC in Italia interessa milioni di persone, cresce con l’età e con la diffusione dei fattori di rischio metabolici; le nuove terapie di combinazione hanno portato la MRC in una fase nuova, in cui prevenire progressione e complicanze è realistico.
MESSAGGI CHIAVE PER LA PRATICA CLINICA NELLA MEDICINA TERRITORIALE
La MRC in Italia ha una elevata incidenza
Circa 1 adulto su 14 è affetto da MRC; la maggioranza è in stadio precoce e sottodiagnosticata.
Oltre il 60% dei pazienti è in stadio G1–G2
È qui che la diagnosi precoce e la terapia appropriata hanno il massimo impatto.
L’albuminuria è fondamentale quanto l’eGFR
Misurarla sistematicamente nei soggetti a rischio è fondamentale. La presenza di albuminuria identifica quei pazienti con eGFR “normale” che non esclude una MRC ad alto rischio.
La dialisi assorbe enormi risorse economiche
Ritardare la dialisi è un obiettivo clinico ma non solo, rallentarne la progressione è una strategia di sostenibilità del SSN.
Esistono terapie che modificano la storia naturale della MRC
I nuovi farmaci funzionano solo se prescritti precocemente. Non usarle significa perdere un’opportunità clinica. Aspettare lo stadio avanzato significa perdere efficacia.
Il territorio è il vero luogo della prevenzione della MRC
La collaborazione MMG–Nefrologo deve iniziare nelle fasi precoci. La co-gestione precoce migliora prognosi e qualità di vita. MMG e percorsi integrati sono decisivi per intercettare la malattia prima.
Bibliografia essenziale
KDIGO. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2022;102(5S):S1–S127.
Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine. 2020;383:1436–1446.
Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine.2023;388:117–127.
Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. New England Journal of Medicine. 2019;380:2295–2306.
Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Finerenone in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2020;383:2219–2229.
Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al. Cardiovascular and Kidney Outcomes with Finerenone in Patients with Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease. Circulation. 2021;143:540–552.
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. European Heart Journal. 2023;44:3627–3739.
Levin A, Stevens PE, Bilous RW, et al. Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) CKD guideline implementation. Kidney International. 2017;92:294–305.
Webster AC, Nagler EV, Morton RL, et al. Chronic kidney disease. Lancet. 2017;389:1238–1252.
Kalantar-Zadeh K, Jafar TH, Nitsch D, et al Chronic kidney disease. Lancet. 2021;398:786–802.
Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Cardiac Failure Review. 2017;3(1):7–11.
Brunori G, Zoccali C, Gesualdo L, et al. Malattia renale cronica: presa in carico territoriale e integrazione ospedale–territorio. Giornale Italiano di Nefrologia. 2022;39(Suppl 75):1–12.
KDIGO. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2024.
EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2025 Feb 20;392(8):777-787.
Carney, E.F. Superior efficacy of empagliflozin and finerenone combination therapy versus monotherapy in patients with CKD and T2DM. Nat Rev Nephrol 2025; 21: 523.
McEwan P, Hafner M, Jha V, et al.. Translating the efficacy of dapagliflozin in chronic kidney disease to lower healthcare resource utilization and costs: a medical care cost offset analysis. J Med Econ. 2023 Jan-Dec;26(1):1407-1416
Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Forecasting life ex-pectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mor-tality for 250 causes of death: reference and alternative scenarios for 2016-40 for 195 countries and territories. Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):2052-2090.
De Nicola L, Minutolo R, Grandaliano G. Reducing CKD burden in Europe: first make the elephant apparent! Clin Kidney J. 2025 Jun 12;18(7):sfaf182.
Liabeuf S, Minutolo R, Floege J, et al.. The use of SGLT2 inhi-bitors and GLP-1 receptor agonists in older patients: a debate on approaches in CKD and non-CKD populations. Clin Kidney J. 2024 Dec 2;18(2): sfae380.
Jager KJ, Kovesdy C, Langham R, Rosenberg M, et al. A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases. Nephrol Dial Transplant. 2019 Nov 1;34(11): 1803-1805.
