La fragilità, una condizione complessa che sfida la sanità pubblica

Il progressivo invecchiamento della popolazione impone un inevitabile ripensamento dei bisogni di salute. L’aumento dell’aspettativa di vita non sempre corrisponde a un incremento degli anni di vita in buona salute. In questo complesso scenario si inserisce l’altrettanto complesso concetto di fragilità, una condizione non solo clinica, ma anche sociale ed economica.

A cura della redazione (Falco Claudi)

Una sindrome complessa correlata all’età, caratterizzata dalla riduzione multisistemica delle normali funzioni fisio­logiche, che porta una maggiore vulnerabilità, a eventi stressanti e a una ridotta capacità di ristabilire l’omeostasi.”

È così che può essere descritta – pur in assenza di una definizione unanimemente condivisa – la fragilità, tema di un recente articolo pubblicato sulla rivista lgiene e Sanità pubblica (Damiani G et al. Igiene e Sanità Pubblica 2021; 77(1): 381-403) da Gianfranco Damiani, dell’Università Cattolica di Roma, e colleghi, che tracciano un quadro esaustivo di questa condizione, del suo im­patto sull’assistenza sanitaria e dell’approccio necessario per organizzare l’assistenza ai sog­getti fragili. Di seguito ripercorriamo in sintesi i punti salienti di questo lavoro.

Un mondo che invecchia

Il quadro complessivo è quello ben noto a tutti. La popolazione mondiale sta invecchiando rapidamente, non solo per il crollo della natalità dei Paesi più sviluppati, ma anche per un generalizzato aumento dell’aspettativa di vita alla nascita e della longevità (Figura 1). Entro la metà del secolo, come mostrano le proiezioni del Dipartimento per gli affari economici e sociali delle Nazioni Unite, gli ultrasessantacinquenni raddoppieranno rispetto agli attuali 703 milioni, arrivando a una quota di uno su sei rispetto agli attuali uno su undici. Nel caso degli ultraottantenni, si parla invece di un numero che triplicherà.  Il problema è che a tale fenomeno non corrisponde sempre un aumento degli anni di vita in buona salute, che rappresentano attualmente il 76,7% e l’81,4% dell’aspettativa di vita alla nascita tra gli uomini e tra le donne, rispettivamente. È naturale quindi aspettarsi che in futuro la percentuale di soggetti fragili, con diverse patologie o non autosufficienti aumenti sensibilmente, così come la conseguente domanda di salute.

Figura 1. Speranza di vita a 65 anni e speranza di vita
senza limitazioni nelle attività a 65 anni

Epidemiologia del fenomeno fragilità

Le donne rimangono ancora saldamente in vantaggio nella classifica dell’aspettativa di vita, ma ciò si riverbera in una prevalenza della fragilità più elevata rispetto agli uomini, addirittura doppia in alcuni casi. Di grande interesse sono anche le stime epidemiologiche del fenomeno.

Tra i soggetti anziani che vivono in condizioni d’indipendenza, le stime epidemiologiche riportate nella letteratura internazionale parlano di una prevalenza compresa tra il 5% e il 23%, a seconda della definizione di riferimento. In contesti clinici, com’è facile prevedere, tale quota raggiunge l’85% dei soggetti ospitati nelle RSA. Se si fa riferimento invece alla realtà italiana, l’indagine PASSI D’argento 2016-2019 ha mostrato che la fragilità riguarda circa il 18% degli over 65, con picchi del 30% e con una certa disomogeneità a sfavore del Sud (25% al Nord vs 16% al Centro e 13% al Sud).

I modelli descrittivi

Per interpretare il fenomeno della fragilità, i modelli più utilizzati sono due. Il primo è un modello fenotipico, basato sul Cardiovascular Health Study, mentre il secondo fa riferimento all’accumulo di fragilità, ed è basato sul Canadian Study on Health and Aging (CSHA).

Il modello fenotipico individua cinque componenti fisiche: affaticamento, ridotta attività fisica, diminuzione della forza muscolare (determinata dalla misurazione della forza della presa della mano), lentezza nel cammino e perdita di peso involontaria, quantificata in più del 5% rispetto all’anno precedente. Se sono compresenti tre fattori si può parlare di un quadro di fragilità; se sono presenti solo uno o due di questi fattori si parla di una condizione di pre-fragilità.

Il secondo modello si articola su ben 70 item riguardanti segni, sintomi e risultati di test, che secondo i proponenti possono caratterizzare la fragilità. Quanti più sono gli item positivi per un dato soggetto, tanto più importante sarà il suo grado di fragilità.

Se il primo modello ha lo svantaggio di considerare la fragilità solo dal punto di vista fisico, il secondo non distingue chiaramente tra fragilità e disabilità. La raccomandazione è dunque di considerare i due modelli come complementari più che alternativi tra loro. Vale la pena inoltre segnalare che in anni recenti sono stati elaborati altri strumenti di valutazione, tra cui il Comprehensive Frailty Assessment Instrument 60 e il Tilburg Frailty Index, che adottano un approccio psicosociale, grazie al quale la fragilità viene concepita come una condizione dinamica associata a uno o più deficit in un qualsiasi dominio: in quello fisico, ma anche in quelli psicologico o sociale.

Le sequele negative della fragilità

La letteratura che negli anni ha affrontato il problema della fragilità ha evidenziato le diverse sequele negative maggiormente associate a tale condizione, che si possono così riassumere:

    • Cadute
    • Depressione
    • Perdita di autosufficienza
    • Delirio
    • Fratture
    • Deterioramento cognitivo
    • Ospedalizzazione
    • Necessità d’interventi di lungo assistenza
    • Riduzione dei livelli di qualità della vita
    • Aspettativa di vita limitata
    • Morte prematura

Fragilità e multimorbosità

Quando nello stesso soggetto sono compresenti due o più malattie croniche si parla di multimorbosità. Il punto nodale a questo riguardo è che le diverse condizioni patologiche possono interagire tra loro in modo significativo, al punto che l’influenza sulla salute è maggiore di quella determinata dalla loro somma. Non è semplice, peraltro, definire la multimorbosità in relazione alla fragilità: strettamente correlate all’età e considerate entrambe fattori prognostici di disabilità, queste due condizioni sono spesso sovrapposte.

Un primo criterio distintivo è che la multimorbosità, con tre soggetti over75 colpiti su quattro, è maggiormente prevalente della fragilità. Da sottolineare anche le rispettive interazioni: secondo le evidenze raccolte sul tema, trattando in modo intensivo o eccessivo le malattie croniche si può determinare un impatto negativo sulle persone fragili. Infine, è facilmente comprensibile come la condizione di fragilità possa ostacolare l’aderenza alle prescrizioni terapeutiche e riabilitative delle persone con multimorbosità.

Il problema del declino cognitivo

Proprio nell’ottica di un concetto della fragilità che sia multidimensionale, in grado di comprendere adeguatamente anche gli aspetti psicologici e sociali, occorre considerare come problema fondamentale il declino cognitivo.

A questo proposito, alcuni esponenti dell’International Academy of Nutrition and Aging hanno definito il concetto di fragilità cognitiva, come uno stato in cui la pre-fragilità o la fragilità fisica si associano a un declino cognitivo lieve (mild cognitive impairment, MCI) diagnosticato con il Clinical Dementia Rating (CDR) come demenza dubbia. Sulla base di questa definizione, si arriva a due sottotipi di fragilità cognitiva: deterioramento cognitivo soggettivo (pre-MCI, corrispondente a un punteggio CDR = 0), e fragilità cognitiva potenzialmente reversibile, equivalente a MCI (un punteggio CDR = 0,5).

Da non trascurare le connessioni con i deficit fisici: in letteratura è descritta una correlazione tra la forza di presa o la velocità di andatura con il deficit cognitivo. Inoltre, occorre sottolineare che anche nel caso della fragilità cognitiva, come in quella fisica, esiste un maggior rischio di eventi che influiscono negativamente sulla salute: aumento della disabilità, peggioramento della qualità della vita, aumento dei ricoveri ospedalieri e della mortalità.

Fragilità e rischio di demenza

La fragilità è fortemente associata al rischio di demenza e influenza il rischio attribuibile a fattori genetici. È questa la conclusione di un recente studio pubblicato sulla rivista Cognitive Neurology da David D Ward, della Nova Scotia Health Authority di Halifax, in Canada e colleghi. Gli autori hanno indagato le relazioni tra frailty index, stile di vita sano e punteggi di rischio poligenico (tutti valutati al basale) e demenza incidente per tutte le cause, secondo i registridi ricoveri ospedalieri e di morte. Il campione era costituito da soggetti con età media di 64,1 anni al basale e per il 53% di sesso femminile.
Dall’analisi dei dati, sono emersi 1.762 casi di demenza incidente su un follow up mediano di 8,0 anni. Un’elevata fragilità è risultata associata a un aumento del rischio di demenza indipendentemente dal rischio genetico (hazard ratio 3,68). La fragilità ha mediato il 44% della relazione tra comportamenti di stile di vita sano e rischio di demenza (effetto indiretto HR 0,95). Inoltre, i soggetti ad alto rischio genetico e con alta fragilità avevano un rischio 5,8 volte maggiore di demenza incidente rispetto a quelli a basso rischio genetico e con bassa fragilità (HR 5,8). Un rischio genetico più elevato era più influente in quelli con bassa fragilità (HR 1,31), ma non influente in quelli con alta fragilità (HR 1,09).

I fattori che determinano la fragilità

Per arrivare a una corretta definizione del concetto di fragilità e a una determinazione di possibili progetti di prevenzione e mitigazione, gli Autori dell’articolo propongono il punto di vista dei professionisti della sanità pubblica che, rispetto a quello dei clinici, tiene conto di una visione più ampia del concetto di salute.

Tale concetto abbraccia oltre alla dimensione strettamente biomedica, anche i fattori sociali, economici, politici e ambientali. È ben dimostrato infatti come i determinanti sociali come la situazione lavorativa, il livello di scolarità possono incidere sulle capacità di una persona, potenzialmente rendendola fragile. Gli esiti della fragilità in termini di ricovero in RSA oppure di morte, inoltre, dipendono da ulteriori elementi, come la rete sociale, rappresentata dalla comunità di appartenenza e dei caregiver. Da segnalare a questo riguardo che molti soggetti definiti fragili imparano a convivere con la loro condizione, rimanendo socialmente attivi.

Le strategie d’intervento

Per avere le maggiori chance di successo nello sforzo di promozione della salute, è importante identificare la fragilità nella sua fase prodromica, quando le riserve fisiologiche sono sufficienti per il recupero delle capacità funzionali. L’intervento educativo deve tener conto del modello psicosociale, nell’ottica di un approccio olistico al paziente e alla sua condizione. Per arrivare a risultati concreti, è importante che i professionisti dell’assistenza al soggetto fragile siano adeguatamente formati a trattare la fragilità non solo da un punto di vista strettamente clinico ma anche sociale, considerando i bisogni di salute complessi dei soggetti fragili e rimanendo consapevoli che una vulnerabilità in un certo dominio pone a rischio di un rapido deterioramento anche in altri domini.

Per adottare questo approccio olistico, il sistema sanitario dovrebbe essere ripensato, abbandonando il paradigma basato sull’ospedale e sulla cura per passare a un’idea di assistenza integrata, valorizzando un approccio alla salute lungo l’arco di tutta la vita. In tutto questo, particolare importanza rivestono le cure intermedie, una gamma di servizi sanitari e sociali che hanno lo scopo di favorire l’integrazione tra ospedale e territorio, incidendo in modo significativo sugli esiti della fragilità in termini di ricoveri. Con l’invecchiamento progressivo della popolazione, si tratterà sempre meno di una scelta e sempre più di una necessità.

I capisaldi del concetto di fragilità

Nel corso degli anni, la letteratura ha delineato alcuni fattori chiave per la definizione della condizione di fragilità, che si possono così riassumere:

    • È una condizione strettamente correlata all’invecchiamento, ma non una sua conseguenza inevitabile: rispecchia l’età biologica, non quella cronologica
    • È una condizione multidimensionale, che coinvolge la sfera fisica, emotiva, psichica, sociale, cognitiva, spirituale, economica e nutrizionale
    • È una condizione dinamica e reversibile, almeno nelle fasi iniziali e finché non viene a esaurirsi la riserva fisiologica dell’individuo
    • L’evoluzione verso stadi più gravi è più frequente rispetto al recupero del benessere

Conclusioni

In estrema sintesi, gli Autori del lavoro riassumono così le loro posizioni sulla fragilità:

  1. La fragilità è una sindrome complessa e multidimensionale, a cui contribuiscono determinanti di salute sia sociali sia ambientali.
  2. Il bisogno di salute dei soggetti fragili necessita di essere definito con una condivisione tra tutti i professionisti coinvolti nella sua gestione.
  3. La sanità pubblica offre programmi e interventi su individui e popolazioni fragili, con attività di formazione dei professionisti, degli assistiti e dei caregiver.
  4. Il coinvolgimento degli assistiti, dei caregiver e della comunità rappresenta un elemento cruciale per affrontare le condizioni di fragilità.
  5. I servizi di assistenza primaria alla fragilità agiscono in sinergia con gli interventi di sanità pubblica.

Ultima revisione: 30 Giugno 2022 – Alessandro Visca

Folco Claudi

Giornalista medico scientifico