Differenze dello sviluppo sessuale, caratteristiche cliniche e approccio al paziente
Il recente caso della pugile algerina Imane Khelif oro alle Olimpiadi 2024, finita al centro delle polemiche alcune caratteristiche fisiche maschili che la avvantaggiavano rispetto alle altre atlete, ha acceso i riflettori sulle identità intersessuali. Abbiamo chiesto al dottor Carlo Alfaro, consigliere nazionale della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA) e componente di Amigay onlus, di chiarire meglio quali sono le caratteristiche cliniche della condizione intersessuale.
Dottor Alfaro, quando una persona si può definire intersessuale e che differenza c’è con il termine “transgender”?
Le persone intersessuali, ossia con “Differenze dello Sviluppo Sessuale” (DSD) o “Variazioni delle Caratteristiche Sessuali” (VSC), presentano, per motivi biologici, variazioni naturali nei caratteri sessuali che non le fanno rientrare nelle categorie binarie standard di maschio o femmina, per la presenza di elementi dell’uno e dell’altro genere nei vari aspetti che definiscono il sesso: i cromosomi, gli ormoni, i genitali esterni, gli organi riproduttivi interni, i caratteri sessuali secondari (voce, statura, muscolatura, distribuzione dell’adipe e dei peli ecc).
Diversamente dall’intersessualità, che è una caratteristica sessuale biologica, le persone transgender non riconoscono la propria identità di genere nel sesso che è stato loro assegnato alla nascita e possono desiderare affrontare un percorso di affermazione di genere verso quello in cui si identificano.
Quanto è ampia la popolazione delle persone intersex?
L’intersessualità è in realtà un termine “ombrello”, che comprende al suo interno un’ampia varietà di condizioni tra loro anche molto diverse (almeno 30-40 differenti entità nosografiche), a partire dal corredo cromosomico, che può essere: XX, XY, con cromosomi soprannumerari, con alterazioni della struttura dei cromosomi, con mosaico di popolazioni cellulari a diverso assetto cromosomico; oppure possono esserci mutazioni geniche che alterano proteine chiave nello sviluppo sessuale. Le persone intersex rappresentano, nelle varie casistiche, tra lo 0,018% e l’1,7% della popolazione mondiale.
Qual è generalmente l’approccio medico a persone con queste caratteristiche?
Alla nascita, nella maggior parte dei Paesi un individuo deve essere assegnato al genere maschile o femminile, in base alle caratteristiche dei suoi genitali: in caso di ambiguità, finora ci si è sempre orientati ad attribuire il genere che appare più vicino al sesso che si possa ottenere con terapie mediche o chirurgiche di correzione. Queste pratiche attualmente sono però ritenute medicalizzazioni forzate e interventi di chirurgia “cosmetica”, perché non sono mirate a un miglioramento della salute bensì al solo scopo di “normalizzare” la persona all’interno dei binari prefissati del sesso.
Nell’aprile 2024, il Consiglio per i Diritti Umani delle Nazioni Unite ha approvato una risoluzione per la “Lotta alla discriminazione, alla violenza e alle pratiche dannose contro le persone intersessuali”, che condanna tali pratiche mediche, promuovendo un atteggiamento di attesa fino all’epoca della capacità di autodeterminazione dell’individuo. Identità, ruolo e comportamento di genere possono non essere manifesti prima dei 5-8 anni, per cui potrebbe essere consigliabile in taluni casi non effettuare l’assegnazione del genere troppo affrettatamente. Una completa valutazione medico-chirurgica da un team esperto terrà conto comunque di tutte le variabili del singolo caso sulla scorta di anamnesi familiare e gravidica, esame clinico generale e dei genitali, esami ematochimici, dosaggi ormonali, cariotipo, ecografia e/o risonanza magnetica addome e pelvi, indagini genetiche quando opportune.
Le caratteristiche intersessuali quando si possono manifestare?
La condizione intersessuale non sempre è evidente alla nascita, ma può manifestarsi successivamente, ad esempio alla pubertà o quando si desidera diventare genitori. Esistono diverse forme con diversi quadri clinici, ne citiamo alcuni:
Pseudoermafroditismo maschile familiare incompleto, tipo 2. In questa condizione, trasmessa da entrambi i genitori che non hanno alcun sintomo (autosomica recessiva), gli individui hanno un cariotipo maschile (46,XY), ma a causa del deficit congenito, per mutazione genetica, dell’enzima 5-alfa-reduttasi 2 (5ARD), che converte nei tessuti periferici il testosterone nella forma attiva diidrotestosterone, responsabile degli effetti biologici dell’ormone, c’è uno sviluppo insufficiente dei caratteri sessuali maschili.
Questa forma è descritta con maggiore incidenza nella Repubblica Dominicana, Papua Nuova Guinea, Turchia. La clinica varia a seconda del grado di attività della 5-alfa reduttasi 2. In genere alla nascita i genitali esterni sono di tipo femminile, con testicoli nascosti; mancano utero e tube. Alla pubertà, non si verificano le mestruazioni e il corpo si virilizza, per l’aumento dei livelli di testosterone, che sebbene in forma non attiva ha una certa capacità mascolinizzante: aumento del volume del clitoride, sviluppo della massa muscolare, approfondimento della voce, altezza di tipo maschile. Corpo e viso restano glabri.
Questi soggetti nella Repubblica Dominicana sono chiamati “Guevedoces”, che in spagnolo significa “pene a dodici anni”: bambine che alla pubertà manifestano caratteri sessuali secondari maschili. In Papua Nuova Guinea gli stessi sono chiamati “Kwolu-aatmwol”: “ciò che si trasforma”.
Sindrome da insensibilità agli androgeni. Chiamata anche “Sindrome di Morris” (o femminilizzazione testicolare) è una malattia di solito trasmessa dalle madri (X-linked), che a volte possono manifestare piccoli segni (irsutismo, pubertà ritardata, alta statura). Si tratta di un altro tipo di pseudoermafroditismo maschile in cui individui geneticamente maschi (cariotipo 46,XY) hanno normali testicoli e normale produzione di testosterone, ma è deficitario il recettore del testosterone nei tessuti periferici, per cui mancano i suoi effetti sui genitali e sul corpo: l’aspetto della persona è e resta di tipo femminile. I testicoli sono nascosti, sono assenti utero e annessi. Alla pubertà, si sviluppa il seno ma scarsissimi peli ascellari e pubici. C’è di solito indicazione alla rimozione dei testicoli prima della pubertà per evitare complicazioni oncologiche (dopo l’orchiectomia i livelli di testosterone risultano nel range femminile).
Sindrome di Swyer. Disgenesia gonadica XY pura o completa. Si tratta di individui con cariotipo maschile (46,XY) in cui lo sviluppo dei testicoli si arresta durante lo sviluppo embrionale (il più delle volte per mutazioni de novo, non ereditarie), per cui manca la produzione di testosterone: il corpo si differenzia in senso femminile, con nessun segno di sospetto fino alla pubertà, quando non si presenta il ciclo mestruale e mancano i caratteri sessuali secondari femminili come lo sviluppo delle mammelle e l’allargamento di bacino e fianchi. Esistono anche forme incomplete, in cui residua una certa funzione testicolare (Disgenesia gonadica parziale).
Sindrome di Klinefelter: individui maschi con un cromosoma X soprannumerario (cariotipo 47,XXY); nel 20% dei casi si tratta di mosaici, in cui una popolazione cellulare è 47, XXY e una 46 XY (sono forme più lievi). La sindrome, con ampio grado di espressione clinica, può comportare alta statura, sovrappeso, difficoltà cognitive, motorie e psicologiche in infanzia-adolescenza, ridotto sviluppo del pene, scarso sviluppo di barba e peli, voce di tono acuto, ginecomastia, impotenza e sterilità. I livelli di testosterone sono bassi (ipogonadismo).
Pseudoermafroditismo femminile. Sono soggetti geneticamente femminili (cariotipo 46,XX) e con ovaie, che presentano gradi variabili di virilizzazione legati alla produzione di androgeni da parte del surrene. La causa più frequente è la Sindrome adrenogenitale o Iperplasia surrenale congenita (CAH: Congenital Adrenal Hyperplasia) malattia autosomica recessiva, in cui la carenza di produzione di cortisolo da parte del surrene per difetto enzimatico congenito comporta, sotto lo stimolo dell’ACTH non bloccato dal feed-back negativo del cortisolo, eccesso di sintesi di androgeni (che non richiedono per la sintesi gli enzimi deficitari). I genitali interni in questi soggetti sono normali per il sesso femminile, ma il grado di mascolinizzazione dei genitali esterni o del corpo dipendono dai tempi di esposizione agli androgeni. Il Deficit di 21-idrossilasi rappresenta il 90% dei casi di CAH.
Qual è l’approccio corretto alle problematiche intersessuali da parte del medico di famiglia?
La gestione è complessa e richiede un team specializzato di esperti in varie discipline. Ma il ruolo del pediatra di famiglia, nel caso di un bambino, e del medico di medicina generale, una volta che il paziente diventa adulto, resta fondamentale per offrire informazione, sostegno, guida e per creare un raccordo della persona con gli specialisti da una parte e con la rete familiare, scolastica, lavorativa e sociale dall’altra. Una diagnosi di intersessualità ha un impatto pesantissimo per l’individuo e la famiglia in quanto coinvolge identità personale, ruolo sociale, rapporti affettivi e sessuali, possibilità di avere figli. Nessuno più del pediatra e del medico di famiglia può saper essere vicino alle persone sulla scorta di un rapporto di fiducia e confidenza consolidato nel tempo.
Il pediatra/medico di base saprà trovare modi e parole giuste per spiegare al paziente e alla famiglia la condizione senza drammatizzare; per contrastare sentimenti di vergogna, colpa, svalutazione; per monitorare attitudini, inclinazioni e preferenze, atteggiamenti a rischio es depressione; per promuovere consapevolezza, auto-determinazione e consenso realmente informato alle terapie, qualora necessarie. Gli studi sulla qualità di vita delle persone intersessuali rivelano in genere sofferenza e insoddisfazione. Il loro medico di famiglia può avere un ruolo cruciale nell’aiutarle a vivere la loro condizione nella migliore salute psicofisica possibile, cui hanno diritto.
Per approfondire:
García-Acero M, Moreno O, Suárez F et al. Disorders of Sexual Development: Current Status and Progress in the Diagnostic Approach. Curr Urol. 2020;13(4):169-178.
Cheon CK Practical approach to steroid 5alpha-reductase type 2 deficiency. Eur J Pediatr. 2011;170(1):1-8.
Batista RL, Costa EMF, Rodrigues AS et al. Androgen insensitivity syndrome: a review. Arch Endocrinol Metab. 2018;62(2):227-235.
Meyer KF, Freitas Filho LG, Silva KI, et al. The XY female and SWYER syndrome. Urol Case Rep. 2019;7;26:100939.
Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M et al. Klinefelter's syndrome. Lancet. 2004;17-23;364(9430):273-83
Zoltan A and Ping Z. Congenital Adrenal Hyperplasia. Diagnosis, Evaluation, and Management. Pediatrics in Review. 2009;30 (7) e49-e57.
