A oltre quindici anni dall’approvazione della Legge 38/2010, che ha sancito il diritto dei cittadini ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore, l’applicazione sul territorio nazionale resta disomogenea. Il tema torna oggi al centro del dibattito anche alla luce delle innovazioni tecnologiche che puntano a rafforzare sicurezza e appropriatezza nella gestione del dolore oncologico, ambito in cui quasi un paziente su due convive con sintomi dolorosi e molti sperimentano crisi improvvise e intense. Sono circa il 70% dei pazienti oncologici che sperimentano il cosiddetto Dolore Episodico Intenso (Breakthrough Cancer Pain, BTcP): episodi improvvisi, di breve durata, ma di elevata intensità, che si innestano su un dolore di fondo adeguatamente controllato e che richiedono interventi rapidi e specifici.
In questo contesto i farmaci oppiacei rappresentano un’opzione farmacologica efficace, che tuttavia può risentire dell’allarme sociale creato dall’uso improprio di sostanze, come ad esempio il Fentanyl, che utilizzate in un contesto di terapia medica controllata hanno dimostrato un alto profilo di efficacia e sicurezza.
Secondo Franco Marinangeli, Anestesista Rianimatore e Professore Ordinario all’Università degli Studi dell’Aquila, il nodo principale sulla gestione del dolore e le cure palliative sono la formazione dei medici e l’organizzazione delle reti assistenziali. Ma il tema impatta anche sulla sostenibilità del sistema sanitario e sul ruolo cruciale dei medici di medicina generale nel percorso di cura.
Secondo Franco Marinangeli, professore ordinario di Anestesia e rianimazione all’Università dell’Aquila, il nodo principale sulla gestione del dolore e le cure palliative sono la formazione dei medici e l’organizzazione delle reti assistenziali. Ma il tema impatta anche sulla sostenibilità del sistema sanitario e sul ruolo cruciale dei medici di medicina generale nel percorso di cura.
Professor Marinangeli, a più di 15 anni dalla Legge 38, i rapporti istituzionali segnalano ancora forti disomogeneità territoriali nell’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. Quali sono oggi gli ostacoli principali?
I problemi sono sia culturali sia organizzativi. Dal punto di vista culturale, molti medici, soprattutto quelli che si sono formati prima della legge 38, non hanno mai ricevuto una formazione universitaria specifica sul dolore, sulle cure palliative e sull’uso degli oppioidi. Le nuove generazioni invece hanno avuto questa opportunità perché oggi la terapia del dolore e la farmacologia degli oppioidi sono entrate nei percorsi universitari. Dopo la promulgazione delle legge 38 sono stati organizzati molti eventi formativi sul territorio, rivolti sia ai medici di medicina generale, sia ai medici ospedalieri, sia agli Infermieri che operano in tutti i setting assistenziali. Tuttavia, rimane una differenza di sensibilità: alcuni colleghi sono molto interessati alla materia e assumono la responsabilità di impostare una terapia del dolore, mentre altri, spesso anche per il carico di lavoro, faticano a dedicare tempo e attenzione a questo tema. La gestione del dolore, infatti, non si riduce a una semplice prescrizione farmacologica. L’uso degli oppioidi richiede monitoraggio e accompagnamento del paziente. Il dolore oncologico, inoltre, non è solo fisico, ma coinvolge anche aspetti psicologici. Prescrivere un analgesico significa assumersi la responsabilità di seguire il paziente nel tempo, modificare la terapia quando necessario e rispondere ai suoi bisogni tempestivamente. Questo impegno non sempre viene percepito come sostenibile nella pratica quotidiana. Va poi ricordato che la legge 38 non si limita a dire che il dolore può essere trattato: stabilisce che il trattamento del dolore è un diritto del paziente e prevede la presenza di una rete organizzata per il dolore e una, diversa, per le cure palliative. Su questo punto serve ancora molto lavoro, sia sul territorio sia negli ospedali, dove spesso il dolore viene considerato quasi inevitabile, non solo nel paziente oncologico, ma anche nella fase postoperatoria o in pronto soccorso. In questi ultimi casi si tratta di dolore acuto e non di dolore cronico, ma non per questo si può evitare il problema”.
Esistono quindi dati che confermano questa difficoltà nell’applicazione della legge 38 sia sul territorio che anche in ambito ospedaliero?
Vi sono numerose survey e i report ministeriali previsti dal monitoraggio della legge 38. Questi dati mostrano chiaramente che l’Italia è un Paese “a diverse velocità”. Da un lato ci sono aree di eccellenza, dove la legge è stata pienamente applicata, con reti di ambulatori di terapia del dolore, hospice e servizi territoriali ben organizzati. Dall’altro lato esistono territori in cui questo sviluppo è stato molto più limitato. Il fatto che nei finanziamenti ministeriali per il triennio 2025-2027 sia stata prevista una linea specifica dedicata proprio all’attuazione della legge 38 e alle cure palliative, con 10 milioni di euro l’anno, dimostra che il tema resta una priorità per il Ministero della Salute. Dopo oltre quindici anni è evidente che qualcosa si sarebbe potuto fare di più e meglio, ma allo stesso tempo oggi si percepisce una rinnovata attenzione istituzionale”.
Si cita spesso anche di una certa “oppiofobia” tra i medici. Quanto pesa ancora questa barriera culturale?
L’aspetto culturale pesa molto, perché la conoscenza e la consapevolezza riducono le paure in ogni ambito. Gli oppioidi sono storicamente percepiti come farmaci pericolosi, soprattutto per il timore della depressione respiratoria. In realtà, quando vengono utilizzati correttamente a scopo terapeutico e alle dosi appropriate per il trattamento del dolore, questo rischio è veramente raro. Eppure, la diffidenza persiste, non solo tra i medici di medicina generale, ma anche in altri contesti, come il pronto soccorso o tra specialisti che potrebbero trovarsi a gestire il dolore, per esempio ortopedici di fronte a pazienti con artrosi severa o oncologi di fronte a pazienti oncologici. Gli oppioidi possono essere prescritti da qualunque specialista, ma spesso esiste, quindi, un timore legato agli effetti collaterali. Gli effetti collaterali più comuni, come nausea, vomito, confusione mentale, sono generalmente transitori e tendono a ridursi nel giro di pochi giorni grazie allo sviluppo di tolleranza. Per la stipsi oggi esistono specifici antidoti. Ancora una volta la chiave è la formazione: conoscere, non solo il farmaco, ma anche la gestione degli effetti collaterali e le soluzioni disponibili”.
Una migliore gestione del dolore oncologico potrebbe avere anche un impatto sulla sostenibilità del Servizio sanitario?
Molti accessi al pronto soccorso dei pazienti oncologici sono legati proprio a un dolore non adeguatamente controllato. Quando il dolore diventa insopportabile, il paziente o i familiari chiamano il 118. L’equipe dell’ambulanza si trova davanti a una persona che non conosce e, non potendo fare accertamenti sul posto, la porta inevitabilmente in ospedale. Da lì spesso si avvia un percorso che porta al ricovero per prudenza, con ulteriori esami e accertamenti. Sono quelli che io definisco “percorsi anomali”: ricoveri inappropriati che si sarebbero potuti evitare con una gestione domiciliare adeguata del dolore. La legge 38 punta proprio a questo: sviluppare una rete territoriale che consenta al paziente di restare a casa con una terapia efficace, sia di base, sia al bisogno per i picchi di dolore. C’è poi un altro aspetto importante. Sottovalutare il dolore può rendere più difficile anche il passaggio dal trattamento oncologico attivo, come chemioterapia, radioterapia o immunoterapia, alla fase delle cure palliative. Una buona collaborazione tra oncologo, palliativista, terapista del dolore e medico di medicina generale permette invece di collocare il paziente nel setting assistenziale più appropriato. Infine, non bisogna dimenticare i costi indiretti: quando il dolore non è controllato, anche i familiari spesso devono interrompere il lavoro per assistere il paziente. Migliorare la gestione del dolore significa quindi migliorare la qualità di vita non solo del paziente, ma anche della famiglia”.
Qual è, in questo scenario, il ruolo del medico di medicina generale?
Il medico di famiglia ha un ruolo fondamentale nella fase iniziale del percorso oncologico. Può gestire direttamente la terapia del dolore e ha tutte le competenze per farlo. Quando però emergono difficoltà organizzative, per esempio per mancanza di tempo, può rivolgersi alla rete di terapia del dolore presente negli ospedali. In questi ambulatori troverà anestesisti esperti con cui condividere l’impostazione del trattamento. Nelle fasi successive della malattia il ruolo del medico di medicina generale continua ad essere determinante. È spesso lui a facilitare il passaggio tra fase di trattamento oncologico attivo e cure palliative, un momento molto delicato anche dal punto di vista psicologico per il paziente e la famiglia. Negli ultimi anni, comunque, va sottolineato che la prognosi dei tumori è migliorata molto: oggi circa il 50% dei pazienti può guarire o convivere a lungo con la malattia. Questo cambia profondamente anche il modo di gestire il dolore e il percorso assistenziale”.
Un ultimo messaggio per i professionisti sanitari?
Credo sia necessario rafforzare la cultura del dolore anche all’interno degli ospedali. La legge 38 affonda le sue radici nel progetto “Ospedale senza dolore”, promosso dal Ministero della Salute nei primi anni Duemila. Quel progetto prevedeva, tra le altre cose, che in ogni ospedale fosse costituita una commissione interna dedicata alla migliore gestione del dolore acuto e cronico. Negli anni questa impostazione è stata in parte dimenticata. Recuperarla potrebbe essere molto utile per mantenere alta l’attenzione sul tema. È importante anche che il paziente non venga dimesso dall’ospedale senza una terapia del dolore adeguata. Una prescrizione chiara in fase di dimissione facilita anche il Medico di Medicina Generale per una migliore continuità assistenziale. La strada da percorrere è una sola: più cultura, più formazione e più collaborazione tra professionisti”.
