Glaucoma, informazione e controlli alla base della prevenzione

Il glaucoma, che è stato definito un “predatore silenzioso della vista”, è una patologia cronico-degenerativa che, se non individuata e trattata per tempo, può portare con una progressione silente alla cecità. Questa malattia, infatti, è la seconda causa di cecità al mondo e colpisce circa 80 milioni di persone. Un numero destinato a crescere con l’invecchiamento della popolazione. In Italia, sono circa 500 mila i casi di glaucoma, ma potrebbero essere altrettante le persone che non sanno di avere la patologia. Il ruolo della prevenzione è quindi il tema portante della Settimana Mondiale del Glaucoma in programma quest’anno dal 12 al 18 marzo.

Luca Rossetti, Direttore Clinica Oculistica Università degli Studi di Milano spiega quali sono i principi per la prevenzione del glaucoma e le terapie attualmente disponibili

Professor Rossetti, ritiene che una corretta informazione scientifica, rivolta ai medici di famiglia e ai pazienti, possa aiutare a prevenire e a gestione meglio il glaucoma?

il glaucoma è una neuropatia ottica cronica, che rappresenta la prima causa di cecità irreversibile al mondo, infatti si stima che la prevalenza del glaucoma primario ad angolo aperto, tra le persone di età compresa tra i 40 e gli 80 anni, sia pari al 3,5 % . [1].

Ci sono diversi fattori di rischio che possono aumentare le probabilità di sviluppare il glaucoma, prima tra tutti un elevata pressione intraoculare (IOP), a seguire l’età avanzata, caratteristiche strutturali dell’occhio come la miopia o uno spessore corneale ridotto e l’utilizzo prolungato di alcuni farmaci come gli steroidi. La storia familiare del paziente gioca un ruolo primario. Il glaucoma ha una forte componente ereditaria e le persone con un’anamnesi familiare di glaucoma presentano un rischio maggiore di sviluppare la malattia.

Il medico di base è spesso il primo punto di contatto con il paziente, di conseguenza è fondamentale che conosca i principali fattori di rischio della patologia, in modo da indirizzare i pazienti suscettibili, ad effettuare visite oculistiche di screening. L’unico modo per ottenere una diagnosi precoce di glaucoma è sottoporsi a una visita oculistica completa; comprensiva della valutazione della pressione oculare e di un’attenta analisi della testa del nervo ottico tramite l’esame del fundus oculi. A seguito della visita sarà a discrezione dell’oculista se approfondire il quadro clinico con esami specifici come la valutazione dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) tramite OCT e la sensibilità delle diverse zone della retina tramite l’esame del campo visivo. Il danno glaucomatoso solitamente inizia interessando il campo visivo nasale, l’impatto sull’acutezza visiva centrale si ha solamente con il progredire della malattia. Di conseguenza agli stadi iniziali il glaucoma risulta spesso asintomatico, si stima che meno del 50% dei pazienti con glaucoma ad angolo aperto, siano consapevoli della loro patologia. [2]

È molto importante che i pazienti siano informati sulla natura silenziosa del glaucoma nelle fasi iniziali, poiché potrebbero non rendersi conto di soffrirne fino a quando non subiscono una significativa perdita della vista. Pertanto, la prevenzione e una corretta informazione scientifica possono aiutare i pazienti comprendere l’importanza dei controlli regolari permettendo di trattare prima ed in maniera più adeguata la patologia.

Infine il medico di base può avere anche un ruolo nella gestione del paziente glaucomatoso già in terapia, monitorando l’aderenza alla terapia farmacologica e istruendo i pazienti sulle corrette tecniche di somministrazione e monitorare eventuali effetti avversi o interazioni con altri farmaci. Lavorando a stretto contatto con oftalmologi, i medici di base possono aiutare a prevenire la perdita della vista correlata al glaucoma garantendo che i pazienti ricevano le cure e il follow-up appropriati”.

Esistono dei comportamenti che possono aiutarci a prevenire il glaucoma?

il glaucoma è una patologia cronica dalla quale non si guarisce, poiché il rischio di progressione della malattia è strettamente correlato alla pressione intraoculare (si stima una riduzione del 10% della progressione per ogni riduzione di IOP di 1 mmHg) il trattamento oggi ha come principale obiettivo l’abbassamento della stessa. [3].

Alcuni studi suggeriscono come un moderato esercizio aerobico aiutino a ridurre la IOP, o al contrario il sollevamento pesi e alcuni esercizi di yoga ne favoriscano il rialzo, ma, nonostante un’alimentazione e uno stile di vita sano possano essere utili per mantenere la salute degli occhi in generale, al momento non ci sono prove sufficienti che il cambiamento delle abitudini di vita abbia un effetto comprovato sulla progressione del glaucoma. [4]

Negli ultimi anni si è fatta molta strada nello studio della neuroprotezione, in particolare è emerso il ruolo della citicolina, che tramite un meccanismo d’azione multifattoriale può proteggere le cellule nervose dall’apoptosi (morte cellulare programmata) e potenziare la trasmissione dello stimolo visivo. Utilizzata in combinazione con la terapia ipotizzante, può essere utile come trattamento aggiuntivo per il glaucoma soprattutto in quei pazienti che continuano a mostrare un deterioramento al campo visivo con una IOP ben controllata. Tuttavia, gli studi sulla citicolina sono ancora in corso e la sua efficacia e sicurezza devono essere ulteriormente valutate”. [5, 6]

Attualmente, quali sono le terapie per chi deve affrontare una diagnosi di glaucoma?

ancora oggi la prima linea nella terapia del glaucoma è rappresentata dalla terapia ipotizzante topica (colliri), questo tipo di terapia può essere difficile da seguire a causa di diversi fattori come: la complessità del regime terapeutico, la comparsa di effetti collaterali legati ai farmaci o la difficolta nella somministrazione degli stessi.

Negli ultimi anni si sta cercando di sopperire a queste problematiche grazie allo sviluppo di combinazioni fisse di alcuni principi attivi o di formulazioni prive di conservanti. Nei pazienti con nuova diagnosi e uno stadio iniziale-moderato della patologia, la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) rappresenta una valida alternativa alla terapia topica, poiché, se efficace, permette di aumentare il deflusso dell’ umore acqueo  grazie ad un rimodellamento del trabecolato evitando o riducendo l’utilizzo dei colliri.[7]

Per quanto riguarda l’ambito chirurgico il gold standard rimane l’intervento di trabeculectomia, specialmente nei casi di glaucoma avanzato o quando risulta necessario raggiungere target pressori particolarmente bassi. Ma anche l’ambito chirurgico negli ultimi anni sta andando incontro ad una continua evoluzione grazie allo sviluppo di numerosi nuovi dispositivi per la chirurgia del glaucoma mini-invasiva (MIGS). Questi dispositivi sono dotati di un elevato profilo di sicurezza, ma presentano spesso un abbassamento della pressione meno incisivo e duraturo rispetto alla chirurgia tradizionale, per questo risultano particolarmente utili in tutti quei casi in cui i pazienti non tollerino o non siano adeguatamente controllati dalla terapia topica, ma che non risultano candidabili alla tradizionale chirurgia filtrante a causa dei rischi associati ad essa. [8]

Infine, per i casi di glaucoma refrattario o nelle forme di glaucoma secondario il trattamento di scelta è rappresentato dai dispositivi drenanti, utile quindi citare l’impianto di Paul che ha permesso di ridurre nettamente il rischio di complicanze associate a questo tipo di dispositivi, mantenendo una sovrapponibile efficacia”. [9]

Luca Rossetti è Direttore Clinica Oculistica Università degli Studi di Milano, Comitato Scientifico Vision + Onlus, ora ETS
l’intervista è a cura di Silvia Pogliaghi, Giornalista scientifica, Resp. Comunicazione Vision + Onlus, ora ETS

Riferimenti bibliografici

1. Allison, K., Patel, D. and Alabi, O. (2020) “Epidemiology of glaucoma: The past, present, and predictions for the future,” Cureus [Preprint]. https://doi.org/10.7759/cureus.11686
2. Topouzis, F. et al. (2008) “Factors associated with undiagnosed open-angle glaucoma: The Thessaloniki Eye Study,” American Journal of Ophthalmology, 145(2). https://doi.org/10.1016/j.ajo.2007.09.013
3. Heijl, A. (2002) “Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression,” Archives of Ophthalmology, 120(10), p. 1268. https://doi.org/10.1001/archopht.120.10.1268
4. Hecht, I. et al. (2016) “Modifiable factors in the management of glaucoma: A systematic review of current evidence,” Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 255(4), pp. 789–796. https://doi.org/10.1007/s00417-016-3518-4
5. Ottobelli, L. et al. (2013) “Citicoline oral solution in glaucoma: Is there a role in slowing disease progression?,” Ophthalmologica, 229(4), pp. 219–226. https://doi.org/10.1159/000350496
6. Oddone, F. et al. (2021) “Citicoline in ophthalmological neurodegenerative disease: A comprehensive review,” Pharmaceuticals, 14(3), p. 281. https://doi.org/10.3390/ph14030281
7. Gazzard, G. et al. (2019) “Selective Laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (light): A multicentre randomised controlled trial,” The Lancet, 393(10180), pp. 1505–1516. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)32213-x
8. Lavia, C. et al. (2017) “Minimally-invasive glaucoma surgeries (MiGs) for open angle glaucoma: A systematic review and meta-analysis,” PLOS ONE, 12(8). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0183142
9. Koh, V. et al. (2020) “Treatment outcomes using the paul glaucoma implant to control intraocular pressure in eyes with refractory glaucoma,” Ophthalmology Glaucoma, 3(5), pp. 350–359. https://doi.org/10.1016/j.ogla.2020.05.001