Con 3,5 milioni di decessi in tutto il mondo, pari al 5% circa del totale, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) si conferma come una delle principali cause di morte a livello globale. Estremamente rilevante anche l’impatto in termini di morbilità cronica, con previsioni di aumento nei prossimi decenni a causa della continua esposizione ai fattori di rischio e dell’invecchiamento della popolazione.
Si tratta perciò di una delle maggiori sfide globali tra le malattie prevenibili e curabili, a cui il Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) dedica una nuova edizione del suo periodico Rapporto, che ha l’obiettivo di fornire una revisione imparziale delle attuali evidenze per la valutazione, la diagnosi e il trattamento dei pazienti con BPCO, che possa essere di aiuto al medico.
Rispetto alle edizioni precedenti, l’aggiornamento 2025 presenta alcune novità. Innanzitutto viene ribadito il fatto che la BPCO resta tuttora una condizione fortemente sottostimata; ciò rende necessario implementare la diagnosi precoce per identificare i soggetti a rischio, che pur in assenza di ostruzione del flusso aereo presentano sintomatologia cronica. Questa classe di pazienti viene definita “pre-BPCO”.
Altro elemento di rilievo è l’importanza di adottare un approccio terapeutico personalizzato, in funzione delle caratteristiche di malattia (spirometria, valutazione dei biomarcatori) nonché delle caratteristiche del singolo paziente (comorbilità, politerapia, ecc). In questo contesto, il documento per la prima volta inserisce tra le opzioni di trattamento un biologico per i pazienti con BPCO moderata-grave ed eosinofilia elevata.
Il documento pone anche l’attenzione sull’importanza della profilassi vaccinale nel paziente affetto da BPCO, attenendosi alle raccomandazioni delle principali Linee guida locali. In particolare, con differenti livelli di evidenza (A o B), nei pazienti con malattia stabile si raccomanda la vaccinazione antinfluenzale annuale, la vaccinazione SARS-CoV-2 aggiornata come da indicazioni OMS e CDC, una dose di vaccino pneumococcico 21-valente (PCV21) oppure PCV20, vaccinazione contro virus respiratorio sinciziale nei pazienti con età ≥60 anni con patologie cardiovascolari e/o respiratorie croniche, la vaccinazione contro la pertosse nei soggetti non precedentemente vaccinati durante l’infanzia-adolescenza, la vaccinazione anti-herpes zoster nei pazienti di età>50 anni.
Di seguito una sintesi del Rapporto GOLD 2025. Il documento integrale è scaricabile gratuitamente qui
Inquadramento clinico
La BPCO è una condizione polmonare eterogenea caratterizzata da sintomi respiratori cronici (dispnea, tosse, produzione di espettorato e/o riacutizzazioni), associati a patologie delle vie aeree (bronchite, bronchiolite) e/o degli alveoli (enfisema) che causano un’ostruzione persistente e spesso progressiva del flusso aereo.
La BPCO deriva dall’interazione tra fattori genetici e ambientali nel corso della vita (concetto noto nel mondo anglosassone come GETomics). I principali fattori ambientali includono:
- fumo di tabacco
- inalazione di sostanze tossiche (inquinamento domestico e atmosferico)
- fattori genetici (es. deficit di α-1 antitripsina dovuto a mutazioni del gene SERPINA1) e anomalie nello sviluppo o nell’invecchiamento polmonare.
Criteri diagnostici
il sospetto diagnostico di BPCO deve sorgere in qualsiasi paziente che presenti:
- dispnea
- tosse cronica
- produzione di espettorato
- storia di infezioni ricorrenti delle basse vie respiratorie
- e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia.
La diagnosi si conferma tramite spirometria, con ostruzione del flusso delle vie aeree non completamente reversibile (rapporto tra volume espiratorio forzato in un secondo e capacità vitale forzata [FEV1/FVC] <0,7 dopo broncodilatatore).
Alcuni individui possono presentare sintomi respiratori e/o lesioni polmonari strutturali (per esempio, enfisema) e/o anomalie fisiologiche (tra cui basso FEV1, intrappolamento di aria, iperinflazione, riduzione del volume polmonare, ecc. capacità diffusiva polmonare ridotta e/o rapido declino del FEV1) senza ostruzione del flusso aereo (FEV1/FVC ≥ 0,7 postbroncodilatazione). A questi soggetti viene diagnosticata una condizione nota come pre-BPCO. Se invece presentano FEV1/FVC nella norma, ma spirometria anomala, si parla di preserved ratio impaired spirometry (PRISm). Da rilevare in proposito che i soggetti con pre-BPCO o PRISm sono a rischio di sviluppare ostruzione delle vie aeree nel corso del tempo.
L’obiettivo della valutazione iniziale della BPCO è quello di determinare la gravità dell’ostruzione al flusso aereo, l’impatto della malattia sullo stato di salute del paziente e il rischio di eventi futuri (come esacerbazioni, ricoveri ospedalieri o decesso), per orientare la terapia (tabelle 1 e 2).
Nei pazienti affetti da BPCO con sintomi persistenti dopo il trattamento iniziale possono essere prese in considerazione ulteriori valutazioni cliniche, tra cui la misurazione dei volumi polmonari, la capacità diffusiva, il test da sforzo e/o l’imaging polmonare.
Occorre sottolineare che la BPCO è una condizione che resta ampiamente sottodiagnosticata. Riconoscere che può iniziare in giovane età, essere causata da fattori ambientali diversi dal fumo, e che esistono condizioni precedenti (Pre-BPCO e PRISm) significa aprire nuove prospettive per la diagnosi precoce e per interventi terapeutici tempestivi ed efficaci.
Il ruolo della spirometria nella BPCO
Nell’ambito della BPCO, la spirometria è raccomandata nella diagnosi nella valutazione della gravità dell’ostruzione del flusso respiratorio utile a formulare una prognosi, e infine nella valutazione di follow-up, per acquisire dati utili alle scelte terapeutiche farmacologiche e non, così come alla valutazione di diagnosi alternative nel caso in cui i sintomi siano sproporzionati rispetto al grado di ostruzione del flusso respiratorio e infine all’identificazione di un rapido declino.
Per ulteriori indicazioni sull’uso della spirometria, si veda la Figura 1.
Figura 1 Spirometria pre-e post-broncodilatatore
Fonte: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD.
Diagnosis, management, and prevention. A guide for health care professionals 2025 Edition.
https://goldcopd.org/2025-gold-report/
Utilizzo dei broncodilatatori nella BPCO stabile
● I broncodilatatori per via inalatoria sono fondamentali per la gestione dei sintomi nella BPCO e vengono comunemente somministrati a cadenza regolare per prevenire o ridurre i sintomi (Evidenza A).
● I broncodilatatori per via inalatoria sono raccomandati rispetto ai broncodilatatori orali (Evidenza A).
● L’uso regolare e al bisogno di beta-2-agonisti a breve durata d’azione (SABA) o antimuscarinici a breve durata di azione (SAMA) migliora il FEV1 e i sintomi (Evidenza A).
● Le combinazioni di SABA e SAMA sono superiori rispetto all’uno o all’altro farmaco da solo nel migliorare FEV1 e sintomi (Evidenza A).
● I beta-2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA) e gli antimuscarinici a lunga durata di azione (LAMA) sono da preferire agli agenti a breve durata d’azione, tranne che per i pazienti con dispnea solo occasionale (Evidenza A) e per il sollievo immediato dei sintomi nei pazienti che già assumono broncodilatatori a lunga durata d’azione per la terapia di mantenimento (Evidenza A).
● LABA e LAMA migliorano significativamente la funzionalità respiratoria, la dispnea, lo stato di salute e riducono i tassi di riacutizzazione (Evidenza A).
● I LAMA hanno un effetto maggiore sulla riduzione delle esacerbazioni rispetto ai LABA (Evidenza A) e riducono le ospedalizzazioni (Evidenza B).
● Quando si inizia un trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione, la scelta preferenziale è una combinazione di un LABA e di un LAMA. Nei pazienti con dispnea persistente con un singolo broncodilatatore a lunga durata d’azione il trattamento dovrebbe essere costituito dalla combinazione di due broncodilatatori (Evidenza A).
● Il trattamento combinato con un LABA e un LAMA aumenta il FEV1 e riduce i sintomi rispetto alla monoterapia (Evidenza A).
● Il trattamento combinato con una associazione LABA+LAMA riduce le esacerbazioni rispetto alla monoterapia (Evidenza B).
● Le combinazioni possono essere somministrate come trattamento inalatorio singolo o multiplo. La terapia con un singolo inalatore può essere più conveniente ed efficace rispetto agli inalatori multipli.
● L’ensifentrina migliora significativamente la funzione polmonare (Evidenza A), la dispnea (Evidenza A) e lo stato di salute (Evidenza B).
● La teofillina esercita un modesto effetto broncodilatatore nella BPCO stabile (Evidenza A) ed è associata a un’azione di tipo terapeutico con modesti benefici sulla sintomatologia (Evidenza B).
La terapia antinfiammatoria nella BPCO stabile
Corticosteroidi inalatori
● Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori (ICS) aumenta il rischio di polmonite soprattutto nei soggetti con malattia grave (Evidenza A).
● Un ICS combinato con un LABA è più efficace dei singoli componenti nel migliorare la funzione polmonare lo stato di salute e nel ridurre le esacerbazioni nei pazienti con esacerbazioni e BPCO da moderata a molto grave (Evidenza A).
● Non dovrebbe essere incoraggiato l’uso di una combinazione LABA+ICS nella BPCO. Se c’è un’indicazione per un ICS la combinazione LABA+LAMA+ICS si è dimostrata superiore a LABA+ICS ed è quindi la scelta preferibile.
● La tripla terapia inalatoria di LABA+LAMA+ICS migliora la funzione polmonare, i sintomi e lo stato di salute, e riduce le esacerbazioni, rispetto alla duplice LABA+ICS, LABA+LAMA o alla monoterapia con LAMA (Evidenza A). I dati recenti suggeriscono un effetto benefico della triplice terapia inalatoria rispetto alle combinazioni LABA+LAMA a dose fissa sulla mortalità nei pazienti sintomatici affetti da BPCO con una storia di esacerbazioni frequenti e/o gravi.
● Se i pazienti con BPCO presentano caratteristiche di asma, il trattamento dovrebbe sempre contenere un ICS.
● Indipendentemente dall’uso di ICS, è dimostrato che una conta di eosinofili nel sangue <2% aumenta il rischio di polmonite (Evidenza C).
● Le combinazioni possono essere somministrate come terapia inalatoria singola o multipla. La terapia con un singolo inalatore può essere più conveniente ed efficace rispetto agli inalatori multipli.
Corticosteroidi orali
L’uso a lungo termine di glucocorticoidi orali ha numerosi effetti collaterali (Evidenza A) e nessuna evidenza di benefici (Evidenza C).
Inibitori della fosfodiesterasi
● Nei pazienti con bronchite cronica, BPCO da grave a molto grave e una storia di esacerbazioni:
- roflumilast migliora la funzione polmonare e riduce le esacerbazioni moderate e gravi (Evidenza A);
- ensifentrina migliora la funzione polmonare (Evidenza A), ma non è stato valutato un effetto sulle esacerbazioni nei pazienti a maggior rischio di episodi acuti.
Antibiotici
● La terapia a lungo termine con azitromicina ed eritromicina riduce le riacutizzazioni nell’arco di un anno (Evidenza A).
● In via preferenziale, ma non solo, negli ex fumatori con esacerbazioni nonostante una terapia appropriata, l’azitromicina può essere presa in considerazione (Evidenza B).
● Il trattamento con azitromicina è associato a un’aumentata incidenza di resistenza batterica (Evidenza A) e a deficit uditivi (Evidenza B).
Mucoregolatori e antiossidanti
● Il trattamento regolare con mucolitici come erdosteina, carbocisteina e NAC (N-acetilcisteina) riduce il rischio di esacerbazioni in popolazioni selezionate (Evidenza B).
● I mucolitici antiossidanti sono raccomandati solo in pazienti selezionati (Evidenza A).
Biologici
● Nei pazienti con BPCO da moderata a grave con una storia di esacerbazioni, bronchite cronica e una più alta conta di eosinofili (≥300 cellule/μL):
- Dupilumab riduce le esacerbazioni, migliora la funzione polmonare e la qualità di vita (Evidenza A).
Altri farmaci antinfiammatori
● La terapia con statine non è raccomandata per la prevenzione delle esacerbazioni (Evidenza A).
● La simvastatina non previene le riacutizzazioni nei pazienti con BPCO ad aumentato rischio di tali episodi e senza indicazioni per la terapia con statine (Evidenza A). Tuttavia, studi osservazionali suggeriscono che le statine possono avere effetti positivi su alcuni esiti nei pazienti con BPCO che le ricevono per indicazioni cardiovascolari e metaboliche (Evidenza C).
● Gli anti-leucotrienici non sono stati testati adeguatamente nei pazienti con BPCO.
Per ulteriori indicazioni terapeutiche, si vedano le Figure 2 e 3.
Figura 2 Trattamento farmacologico di follow-up
Note: * La terapia con singolo inalatore può essere più conveniente ed efficace rispetto a quella con inalatori multipli; i singoli inalatori migliorano l’aderenza terapeutica. Considerare la de-escalation del trattamento con ICS se si verificano polmonite o altri effetti collaterali significativi. In caso di eosinofili ematici ≥300 cellule/μl, la de-escalation terapeutica è più comunemente associata allo sviluppo di riacutizzazioni successive. Riacutizzazioni si riferisce al numero di riacutizzazioni per anno.
Fonte: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD. Diagnosis, management, and prevention. A guide for health care professionals 2025 Edition. https://goldcopd.org/2025-gold-report/
Figura 3 Gestione dei pazienti attualmente in terapia con ICS+LABA
Note: * Il paziente ha avuto in passato riacutizzazioni ed ha risposto al trattamento con LABA +ICS
Fonte: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD. Diagnosis, management, and prevention. A guide for health care professionals 2025 Edition. https://goldcopd.org/2025-gold-report/
Bibliografia
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD. Diagnosis, management, and prevention. A guide for health care professionals 2025 Edition. https://goldcopd.org/2025-gold-report/
