Infezione da Helicobacter pylori. L’aggiornamento delle linee guida ACG sulla gestione clinica

Lo scorso settembre, l’American College of Gastroenterology (ACG) ha pubblicato un aggiornamento delle linee guida per la gestione clinica, terapeutica e diagnostica dell’infezione da Helicobacter pylori. La necessità di una nuova versione (il documento precedente risale al 2017) deriva dal fatto che sebbene nell’America del Nord, così come anche in Italia, l’infezione stia calando nel tempo, la prevalenza resta comunque significativa attestandosi attorno al 30-40% della popolazione.

L’infezione viene generalmente acquisita durante l’infanzia, ed è maggiormente diffusa tra i soggetti di etnia non caucasica e tra le persone che vivono in aree sovrappopolate, caratterizzate da scarse condizioni igienico-sanitarie. Come noto, H. pylori è il principale agente eziologico di diverse patologie a carico dell’apparato gastrico come gastrite, dispepsia, ulcera peptica, linfoma gastrico MALT, e non ultimo l’adenocarcinoma gastrico. Non solo, ma l’infezione da H. pylori sembrerebbe avere un ruolo anche nella patogenesi di diverse patologie extra-gastriche; un aspetto tuttavia che deve ancora essere chiarito, ma su cui si stanno concentrando diverse linee di ricerca in ambito internazionale.

Il nuovo documento è stato redatto con metodologia GRADE analizzando 11 domande PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) in riferimento alla popolazione mai trattata e in quella trattata, ma con infezione persistente. Alla fine sono state prodotte 12 raccomandazioni principali, che riportiamo di seguito. Il documento integrale è disponibile e scaricabile gratuitamente in formato pdf (Chey WD et al. Am J Gastroenterol 2024).

Da segnalare tra le novità di rilievo di questa nuova edizione la raccomandazione per i pazienti mai trattati e per i pazienti già trattati con un regime diverso di iniziare con una quadrupla terapia con bismuto. Ricordiamo che nella precedente edizione, la raccomandazione per i soggetti naïve era l’avvio a una triplice terapia. Al riguardo, gli Autori del documento sottolineano come già nel 2017 era stato raccomandato l’abbandono della triplice terapia con inibitori di pompa protonica (IPP) a causa della crescente diffusione di ceppi batterici resistenti alla claritromicina (Tabella 1).

Indicazioni per la strategia “test and treat”

Soggetti da sottoporre al test (a)

• Ulcera peptica: storia pregressa o patologia in atto
• Linfoma MALT
• Dispepsia non indagata in soggetti di età <60 anni
  – In gruppi di popolazione ad alto rischio per carcinoma gastrico, test and treat intorno ad un’età di 45-50 anni
• Dispepsia funzionale
• Conviventi adulti di soggetti con test non sierologico positivo per H. pylori
• Pazienti in terapia di lunga data con FANS oppure che cominciano un trattamento prolungato con ASA a basse dosi
• Soggetti con anemia sideropenica di origine ignota
• Pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica
• Prevenzione primaria e secondaria dell’adenocarcinoma gastrico
  – Condizioni gastriche precancerose (GPMC)(b) attuali o pregresse
  – Resezione per cancro gastrico attuale o pregressa
  – Adenocarcinoma gastrico attuale o pregresso
  – Pazienti con adenoma gastrico o polipi iperplasici (c)
  – Soggetti con parenti di primo grado affetti da carcinoma gastrico (d)
  – Soggetti a maggiore rischio di carcinoma gastrico, inclusi acluni gruppi di etnia non caucasica, immigrati da aree ad alta incidenza di carcinoma gastrico, sindromi tumorali ereditarie associate con aumentato rischio di cancro gastrico (d)
  – Pazienti con gastrite autoimmune

Note: (a) In assenza di controindicazioni, il trattamento eradicante dovrebbe essere proposto a tutti i soggetti con infezione da H. pylori attiva, come indicato da un test non sierologico positivo. Il test sierologico non è raccomandato nelle popolazioni a bassa prevalenza in assenza di un’alta probabilità pre-test (es. ulcera peptica);
(b) GPMC include gastrite atrofica, metaplasia intestinale e displasia
(c) Pazienti con adenoma o polipi iperplasici presentano spesso in associazione GPMC
(d) La decisione per una strategia “test and treat” dovrebbe essere condivisa tra paziente e curante

Fonte: Chey WD et al. ACG Clinical Guideline: treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2024; 119: 1730-53

Le 12 raccomandazioni ACG per la terapia eradicante

Ecco le principali indicazioni pratiche per il trattamento dei pazienti con infezione da H. pylori (Figura 1 e 2).

1. Nei pazienti naïve si raccomanda in prima linea l’impiego di una quadrupla terapia con bismuto (BQT) ottimizzata. La BQT comprende generalmente bismuto (subcitrato o subsalicilato), un nitroimidazolo (in genere metronidazolo), tetraciclina (da preferire alla doxiciclina) e un IPP. (Raccomandazione forte; evidenza di qualità moderata).

2. Nei pazienti naïve, come opzione di trattamento in prima linea si suggerisce l’impiego della triplice terapia con rifabutina. (Raccomandazione condizionata; evidenza di bassa qualità).

3. Nei pazienti naïve, si suggerisce la duplice terapia con inibitori dell’acidità gastrica potassio competitivi (PCAB) e amoxicillina come possibile opzione di trattamento di prima linea. (Raccomandazione condizionata; evidenza di qualità moderata).

4. Nei pazienti naïve e qualora non sia nota la sensibilità alla claritromicina, si suggerisce la triplice terapia con PCAB e claritromicina rispetto alla triplice terapia con IPP e claritromicina (Raccomandazione condizionata; evidenza di qualità moderata).

5. Nei pazienti naïve non è raccomandato l’uso della terapia concomitante rispetto alla quadrupla terapia con bismuto. (Raccomandazione condizionata; evidenza di bassa qualità).

FIGURA 1 Schema di terapia empirica di prima linea in pazienti naïve con infezione da H. pylori

6. Nei pazienti con infezione persistente nonostante la terapia ma che non hanno ricevuto in precedenza la BQT, si suggerisce la terapia quadrupla con bismuto ottimizzata. (Raccomandazione condizionata; evidenza di qualità molto bassa).

7. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori che hanno ricevuto già la triplice terapia con IPP e claritromicina, si suggerisce la terapia quadrupla con bismuto ottimizzata. (Raccomandazione condizionata; evidenza di bassa qualità).

8. Nei pazienti con infezione persistente da H. pylori nonostante un trattamento pregresso con BQT, si suggerisce la triplice terapia con rifabutina. (Raccomandazione condizionata; evidenza di bassa qualità).

9. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori che non hanno ricevuto in precedenza la BQT ottimizzata, se ne suggerisce l’impiego rispetto alla terapia basata su chinoloni (Raccomandazione condizionata; evidenza di bassa qualità).

10. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori, si suggerisce la triplice terapia con levofloxacina nei soggetti positivi a ceppi noti sensibili alla levofloxacina, e quando la terapia quadrupla con bismuto ottimizzata o la triplice terapia con rifabutina siano già state utilizzate o non disponibili. (Raccomandazione condizionata; evidenza di bassa qualità).

11. Nei pazienti trattati in precedenza con infezione persistente da H. pylori, non ci sono sufficienti evidenze riferite al Nord America per raccomandare la terapia con IPP ad alte dosi o duplice terapia PCAB. (Nessuna raccomandazione; carenza di evidenze).

12. Non ci sono sufficienti evidenze per suggerire l’impiego di probiotici al fine di migliorare l’efficacia e la tollerabilità del trattamento eradicante.  (Raccomandazione condizionata; evidenza di bassa qualità).

FIGURA 2 Schemi di terapia empirica in pazienti con infezione persistente nonostante un trattamento pregresso

Riferimento bibliografico

Chey WD et al. ACG Clinical Guideline: treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2024; 119: 1730-53