Nei pazienti anziani più fragili la mortalità intraospedaliera raggiunge il 18,9%, rispetto allo 0,8% dei pazienti a basso rischio; la dimissione non a domicilio arriva al 50,8%, rispetto all’11,8%; la durata media della degenza sale da 11,4 a 17,3 giorni. Sono questi i risultati dello studio GRACE, che ha analizzato 893 pazienti di età ≥65 anni ricoverati nell’Unità di Geriatria per acuti dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata di Roma.
Lo studio è stato presentato al 40° Congresso Nazionale della Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio – SIGOT, in programma a Roma. Il tema cruciale della continuità assistenziale tra ospedale e territorio è al centro anche di due progetti territoriali, in Toscana e in Sardegna, presentati al congresso.
In Toscana un percorso integrato tra ospedale, territorio e domicilio
Enrico Benvenuti, geriatra, direttore della SOC struttura operativa complessa di geriatria Firenze Empoli Usl Toscana Centro, e direttore del Dipartimento di Medicina Multidimensionale, Usl Toscana Centro racconta la genesi del progetto GIROT – Gruppo Intervento Rapido Ospedale Territorio
GIROT nasce durante la pandemia, quando le RSA si sono trovate improvvisamente a gestire pazienti molto fragili con bisogni clinici complessi. Da lì abbiamo costruito un modello che porta competenze e strumenti ospedalieri direttamente al domicilio, seguendo la logicadell’“Hospital at Home”. Oggi possiamo offrire a casa terapie che prima erano possibili solo in ospedale, grazie a un’organizzazione strutturata e all’utilizzo di diagnostica bedside: ecografi, radiografie portatili, elettrocardiografi ed emogasanalizzatori”.
Quali pazienti anziani possono essere trattati a domicilio in sicurezza?
Si tratta soprattutto di anziani fragili, con basso livello funzionale e uno scompenso clinico acuto, ma senza necessità di monitoraggio continuo. Restano esclusi, ad esempio, i casi di insufficienza respiratoria grave, addome acuto o condizioni che richiedono cure intensive. Il ricovero domiciliare dura mediamente una settimana: gli infermieri effettuano più accessi quotidiani, il medico visita il paziente frequentemente anche in televisita e, se necessario, attiviamo fisioterapista, assistente sociale e OSS. È un modello multidisciplinare che punta a curare evitando, quando possibile, l’ospedalizzazione tradizionale”.
Quali numeri avete raggiunto?
Nel nostro territorio, che conta circa 500 mila abitanti, trattiamo circa 3 mila pazienti all’anno. Una parte viene segnalata dai medici di medicina generale, ma molti arrivano dal pronto soccorso o dalle dimissioni ospedaliere. In DEA abbiamo inserito il geriatra direttamente nel percorso di valutazione: questo ci permette di individuare rapidamente il setting più appropriato, che può essere il domicilio, l’ospedale di comunità o il reparto per acuti”.
Questo modello è replicabile in altre realtà italiane?
Sì, ma richiede una redistribuzione delle risorse e una visione organizzativa diversa. L’obiettivo è evitare ricoveri prolungati che aumentano il rischio di delirium, cadute, malnutrizione e infezioni. Abbiamo sviluppato aree di osservazione breve geriatrico- internistica e sistemi di monitoraggio semi-intensivo che consentono una presa in carico più flessibile, seguendo il modello dell’intensità di cura”.
Qual è il ruolo del medico di medicina generale?
Nel GIROT lavoriamo in stretta collaborazione con il medico di famiglia. Durante la fase acuta il coordinamento è affidato al team ospedaliero, ma il percorso viene condiviso costantemente con il medico di medicina generale, che riprende poi la presa in carico del paziente al termine del ricovero domiciliare”.
Qual è la sfida futura?
La vera sfida è costruire un continuum: dalla prevenzione alla fase finale della vita. Dobbiamo identificare precocemente la pre-fragilità, lavorare su esercizio fisico, alimentazione e diagnosi precoce delle malattie croniche, ma anche integrare sempre di più le cure palliative. Il punto centrale è scegliere ogni volta il setting di cura meno disabilitante possibile, perché sappiamo che, a parità di malattia, la disabilità aumenta il rischio di nuovi scompensi clinici”.
In Ogliastra la sanità raggiunge gli anziani fragili a casa
Andrea Fabbo, medico geriatra, già vicepresidente della Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio. Attualmente, direttore generale della ASL Ogliastra e rappresentante della geriatria italiana presso EUGMS (European Geriatric Medicine Society) spiega come in Ogliastra si cerchi di combattere anche l’isolamento sociale.
L’Ogliastra è uno dei territori più anziani d’Italia. Quanto pesa questo dato nella programmazione sanitaria?
In Ogliastra il 27,6% dei residenti ha più di 65 anni: un dato superiore alla media sarda e nazionale. Siamo in una delle aree con il più alto indice di invecchiamento in Europa. Per questo il tema della sanità di prossimità qui non è teorico, ma una necessità concreta quindi il peso nella programmazione sanitaria ha una certa rilevanza”.
Che cosa significa, in pratica, “sanità di prossimità” in un territorio vasto e poco popolato?
Vuol dire portare la sanità nelle case delle persone, soprattutto degli anziani fragili. Stiamo costruendo una rete territoriale fondata sulle Case della Comunità, sull’assistenza domiciliare, sugli infermieri di comunità e sulla telemedicina. In Ogliastra avremo cinque Case della Comunità: un hub e quattro spoke, che coordineranno i servizi sanitari del territorio”.
Quale ruolo avranno i medici di medicina generale?
Le Aggregazioni Funzionali Territoriali lavoreranno in collegamento con le Case della Comunità insieme a specialisti, infermieri, assistenti sociali e Punto Unico di Accesso. L’obiettivo è una presa in carico integrata, vicina ai cittadini”.
L’assistenza domiciliare è già una realtà consolidata?
L’Ogliastra è la ASL sarda con il più alto numero di over 65 presi in carico in ADI. A fronte di un target PNRR del 10%, noi abbiamo chiuso il 2025 al 19%. Significa che stiamo investendo molto sulle cure domiciliari”.
State puntando anche sulla telemedicina?
Abbiamo già avviato un progetto dedicato alla BPCO, patologia molto frequente negli anziani, con monitoraggio a distanza e presa in carico territoriale”.
Il vostro modello però va oltre la gestione clinica.
Sì, perché l’invecchiamento non riguarda solo la malattia: vogliamo costruire progetti di comunità che mettano in rete ASL, Comuni, farmacie, associazioni e volontariato. L’obiettivo è promuovere un invecchiamento attivo e contrastare la fragilità prima che diventi disabilità”.
Può fare un esempio concreto?
Uno dei progetti che porteremo in Ogliastra è la “Palestra della Memoria”: luoghi di aggregazione per anziani, gestiti da volontari formati dalla ASL, dove si svolgono attività di socializzazione e stimolazione cognitiva. In Emilia-Romagna e ad Asti ha dato risultati molto importanti”.
Parlate anche di “prescrizione sociale”. Di cosa si tratta?
È la possibilità di prescrivere attività non farmacologiche: gruppi di cammino, attività fisica adattata, partecipazione culturale, occasioni di socializzazione. La solitudine oggi è un fattore di rischio riconosciuto per demenza, malattie croniche e mortalità”.
C’è poi il tema della polifarmacoterapia negli anziani.
Stiamo lavorando con la farmacia territoriale su progetti di deprescribing. Molti anziani assumono troppi farmaci, spesso con effetti collaterali importanti, come sedazione e rischio di cadute. Ridurre prescrizioni inappropriate significa prevenire ricoveri, fratture e perdita di autonomia”.
Qual è la sfida più grande?
Intercettare precocemente la fragilità: la sanità del futuro non può limitarsi a curare la malattia, deve mantenere le persone in salute il più a lungo possibile, dentro la loro comunità”.
