In Italia la povertà sanitaria non è più un fenomeno marginale né confinato alle aree più fragili del Paese. È una condizione diffusa che oggi coinvolge non solo chi vive in povertà assoluta, ma anche una parte, in crescita, del ceto medio. I dati dell’Osservatorio sulla Povertà Sanitaria – OP San – mostrano un quadro allarmante: un quarto delle famiglie povere rinuncia alle cure e, sorprendentemente, anche tra i non poveri il fenomeno non è più residuale.
Al centro di questa frattura si trovano i medici di medicina generale, primo presidio di equità e continuità, ma spesso privi degli strumenti per intercettare chi è fuori dai percorsi di cura. In questo quadro complesso, il ruolo del terzo settore e le sfide della nuova sanità territoriale diventano temi cruciali per comprendere come ricostruire accesso, prossimità e fiducia.
Ne parliamo con Luca Pesenti, professore associato di Sociologia, Università Cattolica del Sacro Cuore e direttore scientifico dell’Osservatorio Povertà Sanitaria di Fondazione Banco Farmaceutico.
Dal dodicesimo rapporto OP San emerge che le persone in povertà spendono pochissimo in prestazioni sanitarie e quasi esclusivamente in farmaci. Che cosa ci dice questo sulla reale capacità del Servizio Sanitario Nazionale di garantire accesso alle cure, al di là delle esenzioni?
La forte riduzione della spesa sanitaria tra le famiglie più povere indica che la scarsità di risorse le costringe a concentrare quel poco che possono permettersi sui bisogni più urgenti, spesso legati alle acuzie. Da qui la centralità dei farmaci. Parallelamente, osserviamo un calo costante della spesa in prevenzione, riabilitazione e ausili sanitari. La prevenzione, pur essendo in parte gratuita, soffre di scarsa adesione da parte delle fasce socio-economiche più fragili, spesso per ragioni di circolazioni informative e di barriere culturali. La gran parte della riabilitazione, degli ausili e anche di alcune prestazioni preventive è invece a pagamento, ed è proprio su questi comparti che chi è in difficoltà economica si trova costretto a tagliare. Le nostre stime indicano che questa compressione della spesa non può essere spiegata solamente dai regimi di esenzione previsti dai LEA. Il fenomeno è più marcato e richiede ulteriori approfondimenti, che affronteremo già nel prossimo anno di lavoro”.
La rinuncia o la limitazione delle cure non coincide automaticamente con i territori più poveri. Quali fattori sociologici e culturali spiegano questa nuova geografia della vulnerabilità?
La geografia della rinuncia, in realtà, ricalca in buona parte quella della povertà assoluta. Nel Mezzogiorno oltre un quinto della popolazione riferisce di aver rinunciato a una o più cure nell’ultimo anno. Le regioni dove le famiglie spendono di più in sanità mostrano invece livelli inferiori di rinuncia, come la Liguria, l’Emilia-Romagna e la Valle d’Aosta. Purtroppo, i dati disponibili, essendo regionali, non permettono letture più dettagliate, ma è plausibile che nelle grandi città, dove le differenze socio-economiche sono più marcate, le diseguaglianze di accesso siano ancora più evidenti. Resta comunque un dato inequivocabile: il 24% delle famiglie povere ha rinunciato alle cure, a fronte del 3,7% delle famiglie non povere. Quest’ultimo valore, pur lontano dal primo, segnala un arretramento dell’universalismo che coinvolge oggi anche una parte del ceto medio, cosa che non può lasciarci tranquilli”.
Il terzo settore continua a crescere come risposta alle lacune del sistema pubblico. Come immagina un modello stabile di integrazione tra SSN, medicina generale ed enti non profit?
Non credo sia corretto dire che il terzo settore “compensa” le mancanze del servizio sanitario nazionale, perché, storicamente, la prima forma di assistenza sanitaria in Italia nasce proprio da quello che oggi chiamiamo terzo settore, cioè dal sistema dell’hospitalitas benedettina che univa cura dei malati e cura dei poveri. Questa tradizione non si è mai interrotta. Il non profit sanitario è sempre esistito e cresce di pari passo con l’intero settore non profit, senza un vero rapporto di sostituzione rispetto alla sanità pubblica.
Oggi parliamo di oltre dodicimila organizzazioni sanitarie non profit, in larghissima parte di natura non ospedaliera, molte delle quali altamente professionalizzate e impegnate nell’assistenza alle persone più fragili. La rete del Banco Farmaceutico, ad esempio, riunisce più di duemila enti che assistono circa mezzo milione di persone. È un vero e proprio servizio sanitario solidale, parallelo al sistema pubblico, che necessita però di un riconoscimento più chiaro e di un’integrazione strutturata.
Il welfare sociale dei Comuni ci offre un precedente importante: negli ultimi trent’anni è diventato un sistema misto, in cui pubblico e terzo settore stanno anche iniziando a co-programmare e co-progettare. In sanità possiamo immaginare un modello analogo. L’importante è che il pubblico continui a mantenere un ruolo di regia e finanziamento, per evitare derive privatistiche. Ma è possibile e necessario costruire un modello in cui sanità territoriale, medicina generale e terzo settore lavorino insieme in modo stabile”.
Con il DM 77 le Case della Comunità dovrebbero diventare fulcro dell’assistenza territoriale, ma molte realtà risultano ancora “contenitori vuoti”. Quali sono le condizioni minime perché diventino realmente centri di presa in carico delle fragilità, anche in relazione ai MMG?
Secondo i dati Agenas aggiornati alla metà dell’anno, solo il 38% delle Case della Comunità previste risulta aperto con almeno un servizio attivo. Siamo quindi in ritardo. Inoltre, solo una piccolissima parte di queste strutture prevede la presenza qualificata del terzo settore, che invece potrebbe rappresentare un elemento strategico.
Il modello originario del PNRR si è rivelato troppo astratto: pensare di collocare tutti i medici di medicina generale dentro le Case della Comunità non è realistico. Occorrono invece soluzioni ‘sartoriali’ che tengano conto delle specificità territoriali. Sembra più efficace immaginare una relazione diretta tra i medici di medicina generale e le Case della Comunità, dove gli specialisti ospedalieri prestano servizio a rotazione. In questo modo il MMG può inviare il paziente direttamente lì, creando un’alternativa credibile agli invii verso l’ospedale o pronto soccorso.
Per quanto riguarda il terzo settore, la Casa della Comunità potrebbe diventare il luogo ideale per integrare in modo stabile attività già presenti sul territorio ma oggi troppo spesso non in rete: penso agli interventi per la popolazione migrante, agli ambiti della salute mentale, oppure alle iniziative di prossimità che molte organizzazioni svolgono da anni. Con una regia pubblica e un partenariato chiaro, queste esperienze potrebbero diventare parte integrante dell’offerta territoriale. Servono però figure manageriali capaci di immaginare modelli nuovi e di attivare sperimentazioni. Alcune realtà stanno già lavorando in questa direzione”.
Vuole aggiungere qualcosa di particolare che possa essere utile ai medici di medicina generale?
Un elemento che merita attenzione è che quasi il 47% delle persone assistite dal Banco Farmaceutico è composto da cittadini italiani. Sono persone pienamente titolari del diritto alla salute garantito dall’art. 32 della Costituzione, che tuttavia, per vari motivi, scelgono (liberamente?) di rivolgersi agli ambulatori del terzo settore. Vale la pena chiedersi perché accada: si tratta di persone che sono uscite dalla relazione con il loro medico di medicina generale? O forse non hanno mai costruito quel rapporto? Oppure esiste il contatto, ma la difficoltà di accesso li porta comunque a cercare risposte più immediate altrove?
Molti medici di medicina generale sono attivi come volontari in queste strutture e questo è un contributo prezioso. Tuttavia, resta aperta la sfida di ricucire i percorsi: sarebbe auspicabile un sistema in cui i MMG restano protagonisti anche nel rapporto con gli enti del terzo settore che operano sul territorio. Non si tratta di sostituire nulla, ma di integrare e valorizzare ciò che già esiste, con l’obiettivo di intercettare e seguire meglio le persone più fragili.”
