La 132ma edizione del Congresso della German Society for Internal Medicine, tenutosi a Wiesbaden, in Germania, lo scorso aprile, ha offerto nuove prospettive per l’approccio alla sindrome del long Covid; Christian Gogoll, internista pneumologo presso la Evangelical Lung Clinic, e Carmen Scheibenbogen, dell’Institute of Medical Immunology, Charité – Universitätsmedizin, entrambi a Berlino, hanno esaminato le evidenze attuali relative a diagnosi e gestione della condizione.
Secondo i dati presentati, il long Covid, insieme alla encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica (ME/CFS), ha colpito in Germania, fino al 2024, oltre 1,5 milioni di persone ed è inserito tra le sindromi post-acute da infezione (PAIS). Si tratta di una condizione complessa dal punto di vista diagnostico e terapeutico, e sulla quale restano dubbi riguardo la possibile origine, riconosciuta però nell’ambito delle PAIS.
L’identikit della sindrome da long Covid
La sindrome da long Covid si caratterizza per alcuni aspetti:
- presenza di sintomi multisistemici che coinvolgono molteplici organi
- esordio dopo infezione primaria lieve, grave o asintomatica
- sintomi che persistono per oltre tre mesi dopo la malattia iniziale
- andamento che può essere continuo, fluttuante o progressivo
- sintomi non spiegati da un’altra condizione medica.
Il ruolo dei questionari per la diagnosi
Nei pazienti che lamentano sintomi dopo un’infezione da SARS CoV-2, gli esami diagnostici standard, inclusi TC, test di funzionalità polmonare e valutazioni di laboratorio, risultano spesso non significativi, anche quando i soggetti sono gravemente colpiti da fatigue, disfunzione cognitiva e disturbi del sonno. Si tratta di pazienti che possono essere definiti “soggettivamente malati, oggettivamente senza reperti”, per i quali la valutazione clinica è complessa.
Tra le manifestazioni osservate nei pazienti, il malessere post-sforzo (PEM, postexertional malaise) è associato a una disregolazione autonomica ed è caratterizzato da aumento della frequenza cardiaca e respiratoria durante lo sforzo. A livello vascolare, l’infezione da SARS-CoV-2 può condurre a un’endoteliopatia diffusa, guidata da tempesta citochinica, marcato stress ossidativo e attività dell’endotelina-1, che determina invecchiamento vascolare accelerato, compromissione della perfusione d’organo e conseguente disfunzione multiorgano. Dal punto di vista dei danni cerebrali sono state osservate neuroinfiammazione e ipoperfusione, evidenziate mediante PET e RM, in particolare durante stress ortostatico.
La complessità che il quadro clinico può assumere rende difficile porre una diagnosi; i ricercatori raccomandano l’impiego di questionari strutturati, tra cui la Fatigue Assessment Scale per valutare la gravità della fatigue, i Canadian Consensus Criteria per la valutazione della encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica e il Mini-Mental State Examination per la valutazione del deficit cognitivo. Questi strumenti consentono di distinguere la fatigue isolata dal PEM, che rappresenta un criterio diagnostico centrale della ME/CFS e interessa una quota stimata tra il 10% e il 30% delle persone con long Covid.
Gestione dei sintomi da long Covid
Per la gestione dei sintomi è necessario in primo luogo distinguere il malessere post-sforzo dalla fatigue. Nei soggetti con PEM, l’intolleranza allo sforzo richiede di dosare e pianificare le attività quotidiane in modo da non superare la quantità di energia che il singolo paziente riesce a tollerare. Il superamento dei limiti individuali può infatti provocare un peggioramento dei sintomi difficile da recuperare.
Il Federal Joint Committee ha raccomandato l’impiego di terapie off-label, quali ivabradina per la sindrome da tachicardia posturale (definita da un incremento della frequenza cardiaca superiore a 30 battiti/minuto in ortostatismo senza riduzione della pressione arteriosa); agomelatina per la fatigue dovuta a long Covid e ME/CFS; vortioxetina per migliorare la funzione cognitiva e metformina per ridurre il rischio di long Covid nei soggetti con BMI >25.
Indicazioni cliniche
I ricercatori sottolineano alcuni concetti chiave, fondamentali per la comprensione della sindrome e una migliore presa in carico dei pazienti:
- secondo le linee guida AWMF S1 (sviluppate dalla Association of the Scientific Medical Societies in Germany) per long/post-Covid, la sindrome da long Covid non ha una causa primariamente psicosomatica;
- le comorbidità psicologiche, tra cui ansia e depressione, dovrebbero essere descritte come conseguenze reattive piuttosto che come fattori causali.
È inoltre essenziale promuovere una maggiore formazione nell’ambito delle PAIS, e distinguere il malessere post-sforzo dalla semplice fatigue, perché nei pazienti con PEM la gestione clinica richiede il mantenimento delle attività entro i limiti energetici individuali, per evitare riacutizzazioni o il peggioramento dei sintomi.
Il messaggio centrale riguarda tuttavia, secondo i ricercatori, la necessità di ‘destigmatizzare’ il long Covid. Poiché i reperti clinici risultano spesso non significativi, i sintomi vengono frequentemente attribuiti a cause psicologiche; da qui un invito, rivolto ai clinici, a non sottovalutare questi pazienti, ai quali dovrebbe essere offerta un’assistenza multidisciplinare.
