Reflusso gastroesofageo, il ruolo del MMG secondo le nuove Linee Guida Italiane

testo a cura di
Edoardo Savarino1, Brigida Barberio1,Marcella Pesce2, Giovanni Sarnelli2
1. Unità Gastroenterologia, Azienda Ospedale Università Padova, Università degli Studi di Padova, Padova
2. Università degli Studi di Napoli “Federico II”,Dipartimento di medicina clinica e chirurgia, Napoli

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) rappresenta una delle condizioni più frequenti nella pratica del Medico di Medicina Generale (MMG), interessando una significativa porzione della popolazione generale. Secondo la definizione di Montreal, la MRGE si caratterizza dalla presenza di sintomi o danno mucosale prodotti dal reflusso anomalo di contenuto gastrico nell’esofago o oltre (includendo cavità orale e vie aeree superiori). La MRGE, infatti, può manifestarsi con un ampio spettro di sintomatologie che spesso richiedono un approccio diagnostico e terapeutico multidisciplinare (1).

Le recenti linee guida italiane, pubblicate sulla rivista Digestive and Liver Disease, sviluppate attraverso un processo di consenso Delphi che ha coinvolto le principali società scientifiche nazionali (SIGE, SINGEM, AIGO, SIED, SIMG), forniscono al MMG strumenti aggiornati per una gestione ottimale di questa condizione (2). Il MMG riveste un ruolo cruciale nell’identificazione precoce, nella gestione iniziale e nel follow-up dei pazienti con MRGE, rappresentando spesso il primo punto di contatto del paziente con il sistema sanitario.

Classificazione e manifestazioni cliniche

La MRGE può essere classificata in malattia da reflusso non erosiva (NERD: non erosive reflux disease) o malattia da reflusso erosiva (ERD: erosive reflux disease) sulla base della presenza o assenza di danno mucosale esofageo all’endoscopia. Questa distinzione è importante per il MMG in quanto influenza le decisioni terapeutiche e la necessità di approfondimenti diagnostici.

Il Consenso di Lione 2.0 ha definito i criteri per la diagnosi oggettiva di MRGE, definendo la MRGE actionable sulla base della presenza di danno mucosale caratteristico all’endoscopia (esofagite erosiva grado B, C, D o esofago di Barrett) e/o esposizione acida esofagea anomala dimostrata mediante monitoraggio del reflusso (3).

Sintomi tipici

I sintomi tipici includono pirosi (bruciore retrosternale) e rigurgito acido, che hanno elevata specificità ma bassa sensibilità per la diagnosi di MRGE (4). Il MMG deve sospettare la presenza di MRGE quando i pazienti riferiscono pirosi e/o rigurgito con frequenza di almeno due volte a settimana, soglia stabilita sulla base di studi di popolazione che hanno dimostrato un impatto clinicamente significativo sulla qualità di vita (5).

Sintomi atipici ed extra-esofagei

La MRGE può presentarsi anche con sintomi atipici (dolore toracico non cardiaco, epigastralgia) e manifestazioni extra-esofagee (tosse cronica, asma, raucedine, erosioni dentali) (6). Tuttavia, il MMG deve essere consapevole che la maggior parte dei pazienti con sintomi laringo-faringei sospetti per MRGE risulta negativa alla monitorizzazione pH-impedenziometrica (7). È quindi fondamentale valutare sempre altre cause non-MRGE prima di attribuire i sintomi extra-esofagei al reflusso gastroesofageo.

Approccio Diagnostico per il MMG

Diagnosi clinica e trial terapeutico

Nella pratica del MMG, l’approccio iniziale alla MRGE si basa principalmente sui sintomi. Per pazienti con sintomi tipici (pirosi e rigurgito) senza sintomi di allarme, è raccomandato un trial empirico con inibitori di pompa protonica (IPP) per 4-8 settimane, da assumere una volta al giorno 30 minuti prima della colazione (8). Questo approccio pragmatico è giustificato dall’elevata prevalenza della condizione e dall’efficacia degli IPP nel controllo sintomatico.

Tuttavia, il MMG deve essere consapevole che la risposta agli IPP non conferma definitivamente la diagnosi di MRGE, poiché il 51% dei pazienti delle cure primarie che risponde agli IPP può risultare negativo agli esami obiettivi per MRGE (9).

Utilizzo di questionari

I questionari validati per la MRGE, come il GERDQ tradotto in italiano, possono essere utili strumenti per il MMG nella valutazione della risposta clinica al trattamento, pur non essendo altamente specifici o sensibili per la diagnosi (10).

Quando non utilizzare il trial con IPP

Per i pazienti con manifestazioni extra-esofagee senza sintomi tipici concomitanti, il MMG dovrebbe evitare il trial empirico con IPP e considerare l’invio per monitorizzazione pH-impedenziometrica (11). Questo approccio è importante perché studi randomizzati controllati hanno dimostrato che in pazienti con manifestazioni extra-esofagee e laringite posteriore senza pirosi frequente, la risposta al placebo è superiore a quella all’esomeprazolo (12).

Indicazioni all’endoscopia

Il MMG deve riconoscere quando è appropriato richiedere un’esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS). L’endoscopia non è raccomandata di routine in tutti i pazienti con sintomi di MRGE (13), ma è indicata in presenza di:

• Sintomi di allarme (disfagia, odinofagia, calo ponderale involontario >5%, evidenza di sanguinamento gastrointestinale o anemia, vomito persistente)
• Fattori di rischio multipli per esofago di Barrett (età ≥50 anni, sesso maschile, razza caucasica, familiarità per esofago di Barrett o adenocarcinoma esofageo, sintomi da reflusso di lunga durata, fumo, obesità) (14)
• Mancata risposta alla terapia antisecretoria appropriata
• Caratteristiche suggestive per esofagite eosinofila (sesso maschile, giovane età, comorbidità atopiche, storia di disfagia o impattamento alimentare).

Quando inviare allo specialista

I criteri che dovrebbero orientare verso l’invio del paziente allo specialista gastroenterologo sono riasssunti nella tabella 1.

Tabella 1 Criteri per l’invio allo specialista

Le figure 1 e 2 sintetizzano il percorso diagnostico-terapeutico per i pazienti con MRGE.

Figura 1 Algoritmo diagnostico-terapeutico per i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo non dimostrata oggettivamente

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Note: MRGE: malattia da reflusso gastroesofageo; IPP: inibitori della pompa protonica;
P-CAB: potassium-competitive acid blockers; LA: Los Angeles (classificazione); pH: potenziale di idrogeno

Figura 2 Algoritmo diagnostico-terapeutico per i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo dimostrata oggettivamente

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Note: MRGE: malattia da reflusso gastroesofageo; IPP: inibitori della pompa protonica;
LA: Los Angeles (classificazione)

Gestione Terapeutica

Modifiche dello stile di vita

Il MMG dovrebbe sempre consigliare modifiche dello stile di vita come primo approccio, includendo alimentazione sana, riduzione del peso nei soggetti sovrappeso e obesi, cessazione del fumo, evitamento di cibi “trigger”, evitare pasti nelle 2-3 ore prima di coricarsi (15). Sebbene l’evidenza per queste raccomandazioni sia limitata, studi recenti mostrano associazioni significative tra abitudini alimentari scorrette e MRGE (16).

Terapia con IPP

Gli IPP rappresentano il trattamento più efficace per la MRGE. Il MMG dovrebbe prescrivere:

• MRGE tipica senza sintomi di allarme: IPP a dose standard per 4-8 settimane, una volta al giorno prima della colazione (17)
• Esofagite erosiva: IPP per 8 settimane (18)
• Sintomi extra-esofagei con sintomi tipici concomitanti: IPP per 8-12 settimane (19)

Terapia di mantenimento

Per pazienti con esofagite erosiva severa e/o esofago di Barrett, è raccomandata la terapia di mantenimento continua con IPP (20). Per pazienti con esofagite erosiva lieve o NERD responsiva agli IPP con recidiva sintomatica alla sospensione, si può considerare terapia continua, ciclica o on-demand (21).

Ottimizzazione in caso di risposta parziale/recidiva

• Verificare aderenza e timing di assunzione; considerare lo switch di molecola IPP tenendo conto del polimorfismo CYP2C19 e privilegiando molecole meno influenzate (esomeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo) (2).
• Valutare il raddoppio della dose (BID) in casi selezionati (esofago di Barrett, MRGE laringo‑faringea documentata, risposta incompleta alla dose singola) (22).
• •Disturbi notturni persistenti con “nocturnal acid breakthrough”: si può associare un antagonista H2 a letto, consapevoli di possibile tachifilassi e del beneficio per lo più sintomatico (23).

Terapie sintomatiche di supporto

• Alginato e antiacidi/sucralfato migliorano i sintomi e possono essere usati come add‑on o “rescue” (24, 25).
• Procinetici sono da considerare solo come add‑on se coesistono segni/sintomi di ritardato svuotamento gastrico e dopo attenta valutazione del profilo beneficio/rischio (26).
• Baclofene può essere utile nel rigurgito predominante, belching/ruminazione o reflusso persistente nonostante IPP ottimizzati; uso prudente per possibili effetti avversi (sonnolenza, vertigini, stipsi) (27).

P‑CAB (es. vonoprazan)

Opzione valida nei pazienti con risposta subottimale agli IPP o necessità di rapido controllo: insorgenza più rapida e soppressione acida più prolungata, con buon controllo della secrezione notturna. Efficacia dimostrata nell’ERD, nella NERD e in regime on‑demand, con non‑inferiorità o superiorità rispetto agli IPP a seconda dei contesti. La disponibilità regolatoria è variabile (28).

Gestione dei pazienti refrattari

Circa il 60% dei pazienti può presentare persistenza dei sintomi nonostante la terapia con IPP (29,30). In questi casi, il MMG può considerare:

1. Cambio di IPP: il passaggio ad un diverso IPP può migliorare il controllo sintomatico (2).
2. Esclusione di cause non-MRGE: considerare heartburn funzionale, ipersensibilità al reflusso, esofagite eosinofila.
3. Invio per approfondimenti: pH-impedenziometria per pazienti con diagnosi stabilita di MRGE e sintomi persistenti nonostante terapia con IPP a doppia dose.

Situazioni speciali

MRGE in gravidanza e allattamento

Durante gravidanza e allattamento, il MMG dovrebbe raccomandare modifiche dello stile di vita e alginati/antiacidi come approccio di prima scelta (31). Gli IPP dovrebbero essere riservati a casi severi o complicati.

Test per Helicobacter pylori

Non è raccomandato lo screening routinario per H. pylori nei pazienti con MRGE, eccetto nelle regioni ad alta prevalenza (>20%) quando i sintomi predominanti non sono tipici della MRGE (32).

Follow-up e monitoraggio

Il MMG dovrebbe:

• Valutare la risposta terapeutica dopo 4-8 settimane di trattamento;
• Considerare la terapia di mantenimento per pazienti con recidive frequenti;
• Monitorare l’aderenza terapeutica e gli effetti collaterali degli IPP a lungo termine;
• Programmare controlli regolari per pazienti con esofago di Barrett;
• Riconoscere quando è necessario l’invio allo specialista.

Conclusioni

Il MMG riveste un ruolo fondamentale nella gestione della MRGE, dalla diagnosi iniziale al follow-up a lungo termine. L’approccio evidence-based proposto dalle nuove linee guida italiane fornisce strumenti pratici per ottimizzare la cura dei pazienti, migliorare gli outcome clinici e utilizzare appropriatamente le risorse sanitarie (Figure 1, 2). La comprensione delle indicazioni per il trial terapeutico, dell’appropriatezza dell’endoscopia e della gestione delle diverse presentazioni cliniche consente al MMG di fornire cure di qualità nella maggior parte dei casi, riservando l’invio specialistico ai pazienti che realmente ne necessitano.

La collaborazione tra MMG e specialisti, supportata da protocolli condivisi e percorsi diagnostico-terapeutici chiari, rappresenta la chiave per una gestione ottimale della MRGE nell’ambito delle cure primarie.