Diabete, le nuove linee guida per la prevenzione cardiovascolare

Una nuova classificazione del rischio e nuove raccomandazioni sull’uso dei farmaci. Sono le importanti novità contenute nell’ultima edizione delle linee guida su diabete e rischio cardiovascolare, a cura della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD), pubblicate sull’European Heart Journal.

Per aggiornare le linee guida gli esperti hanno utilizzato i risultati di importanti studi clinici, che hanno testato gli effetti sul rischio cardiovascolare di tutti i principali farmaci per il diabete di tipo 1 e di tipo 2. Secondo i coordinatori della task force di ESC e EASD, Francesco Cosentino, del Karolinska Institute di Stoccolma (Svezia) e Peter J. Grant, dell’Università di Leeds, (UK) il nuovo documento si basa su “evidenze senza precedenti”.

La nuova classificazione del rischio CV

Nelle precedenti linee guida i pazienti diabetici, per quanto riguarda il rischio CV, venivano suddivisi in due gruppi, quelli destinati alla prevenzione primaria e quelli della prevenzione secondaria.

Le nuove linee guida invece classificano i pazienti in base alle comorbità e alla durata della malattia, suddividendoli in tre gruppi:

• Rischio CV moderato: pazienti giovani (<35 anni per il diabete di tipo 1 o <50 anni per il tipo 2), che hanno il diabete da meno di 10 anni, senza altri fattori di rischio.
• Rischio CV elevato: diabetici da 10 o più anni, con almeno un altro fattore di rischio, ma nessun danno agli organi bersaglio.
• Rischio CV molto elevato:
  • pazienti con diabete stabilizzato e malattie CV
  • oppure con danni agli organi bersaglio
  • oppure con tre o più fattori di rischio maggiori
  • oppure se hanno il diabete di tipo 1 da più di 20 anni.

Gestire bene il diabete e i fattori di rischio CV

Una buona gestione del diabete di tipo 2, soprattutto per chi è in una condizione di pre diabete, è fondamentale per tenere sotto controllo la malattia e il rischio di complicanze cardiovascolari.

Le nuove linee guida enfatizzano il ruolo positivo dell’attività fisica e consigliano l’autocontrollo di pressione e glicemia, che oggi possono essere fatte con supporti digitali semplici da utilizzare.

Tra le raccomandazioni c’è anche quella di evitare il consumo di alcool. “È ancora diffusa la convinzione che l’assunzione moderata di alcool abbia effetti benefici sulla prevalenza delle malattie cardiovascolari – ha affermato Grant. “Tuttavia, due metanalisi di alto profilo hanno mostrato che non è così. Sulla base di questi nuovi risultati, abbiamo modificato le nostre raccomandazioni. ”

Messaggi chiave sullo stile di vita per i pazienti con diabete e pre-diabete

• Cambiare stile di vita è fondamentale per evitare diabete e complicanze CV.
• Ridurre l’introito di calore è raccomandato per i pazienti diabetici in sovrappeso
• Una dieta mediterranea arrichita con olio di oliva e/o frutta a guscio riduce l’incidenza di ictus e infarto.
• L’attività fisica da moderata a intensa per almeno 150 minuti a settimana è raccomdata per la prevenzione e il controllo del diabete.

Controllo della glicemia.

Un buon controllo della glicemia rimane un obiettivo fondamentale. Tra i concetti chiave espressi dalle nuove linee guida c’è che un livello di emoglobina glicata (HbA1c) quasi normale (<7,0% o <53 mmol/mol) ridurrà le complicanze microvascolari nei pazienti con DM.

“Il controllo glicemico non dovrebbe essere dimenticato», ha sottolineato Grant, «perché aiuta a prevenire le complicanze microvascolari del diabete a occhi, nervi e reni».

Inoltre, un controllo più stretto del glucosio iniziato nelle prime fasi del diabete nei soggetti più giovani porta a una riduzione del rischio CV in un arco temporale di 20 anni. Obiettivi di controllo della glicemia meno rigorosi devono essere considerati nei pazienti anziani e in quelli con comorbilità gravi o malattia cardiaca avanzata.

Un nuovo approccio farmacologico

Un’importante novità riguarda anche i farmaci da utilizzare per il controllo glicemico del diabete di tipo 2. Sulla base di questa nuova classificazione gli esperti suggeriscono per i pazienti con diabete di tipo 2 a rischio CV elevato o molto elevato un trattamento di prima linea con SGLT-2 inibitori e GLP-1 agonisti, i farmaci che hanno recentemente affiancato la metformina per il controllo della glicemia.

“Siamo di fronte a un grande cambiamento di paradigma nell’uso della metformina”, ha affermato Cosentino.

“Fino ad ora – ribadisce Grant – tutte le linee guida hanno raccomandato la metformina come trattamento di prima linea in tutti i casi di diabete di tipo 2. La forza dell’evidenza mostra che questa non è più la strategia corretta.”

I benefici osservati con gli agonisti del recettore del GLP-1 “sono probabilmente derivati dalla riduzione degli eventi correlati all’arteriosclerosi”, affermano gli autori delle linee guida, mentre gli inibitori SGLT2 sembrano ridurre gli endpoint  correlati all’insufficienza cardiaca.

Le indicazioni degli studi clinici

Le linee guida segnalano altre indicazioni sull’impiego dei farmaci vengono dai risultati di importanti trial.

L’uso di aspirina per la prevenzione primaria può essere considerato i pazienti ad alto rischio CV, ma non per i pazienti a rischio moderato. (studio ASCEND)

Nei soggetti a rischio CV molto elevato che non raggiungono con le statine i livelli raccomandati di colesterolo LDL si consiglia l’impiego dei nuovi farmaci, gli inibitori del PCSK9.

Sulla base dei risultati dello studio studio COMPASS sull’anticoagulante orale rivaroxaban più aspirina in pazienti con malattia coronarica stabile è raccomandata la duplice terapia antipiastrinica per la prevenzione a lungo termine.

Importante sarebbe anche l’impiego di farmaci che contrastano l’aggregazione piastrinica e quindi riducono il rischio che si formino coaguli, come i moderni anticoagulanti orali: questi hanno dimostrato un’azione positiva per quanto riguarda le malattie vascolari periferiche e dovrebbero essere presi in considerazione (in associazione con l’acido acetilsalicilico) per i pazienti che hanno problemi di circolazione alle gambe.

Farmaci che contrastano l’aggregazione piastrinica, come i più recenti anticoagulanti orali (in particolare rivaroxaban) sono utili per le malattie vascolari periferiche e dovrebbero essere considerati in combinazione con aspirina per i pazienti con diabete che hanno problemi di circolazione alle gambe.