Le sfide dell’assistenza medica ai minori intersex e gender variant/2

Il tema della varianza di genere in età evolutiva è un ambito di studio e di intervento estremamente articolato e complesso, che sta attualmente emergendo sempre più all’interesse clinico. In questa sezione proponiamo una serie di contributi a cura del dottor Carlo Alfaro, pediatra e membro del consiglio direttivo della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza.

Vedi la prima parte dell’articolo: Identità sessuale e varianza di genere: definizioni e terminologia

Superamento della visione patologica delle variazioni dell’identità di genere

Avere una identità di genere “non conforme” non rappresenta in sé un disturbo, ma può causare in alcuni soggetti la “disforia di genere”: insieme di sentimenti negativi associati all’avere una identità di genere non congruente col sesso assegnato alla nascita. Il DSM-V (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali attualmente vigente, pubblicato nel 2013) e l’ICD11 (ultima Classificazione Internazionale delle Malattie, del 2018, che sarà definitivamente approvata dall’Assemblea delle Nazioni Unite nel 2022) hanno completamente rinnovato l’inquadramento di questa diagnosi.

Il DSM-V definisce “disforia di genere” la marcata incongruenza tra il genere assegnato all’individuo alla nascita (in base alle caratteristiche biologiche del sesso) e quello da lui esperito/espresso, che duri da almeno 6 mesi e comporti una sofferenza clinicamente significativa e/o la compromissione del funzionamento in ambito sociale, scolastico o lavorativo.

Rispetto alla precedente formulazione di “Disturbo dell’Identità di Genere” presente nel DSM-IV nel capitolo delle parafilie, la “disforia di genere” è stata collocata in un capitolo a parte, venendo così sganciata definitivamente da condizioni psico-patologiche, come dimostrato anche dal cambiamento di alcuni aspetti formali come, ad esempio, l’eliminazione del termine “disturbo” dalla nomenclatura; non si parla più, inoltre, di “identificazione col sesso opposto”, affermazione che sottende a una visione binaria dell’identità di genere, bensì di “incongruenza tra il proprio genere così com’è esperito o espresso e il genere assegnato”, che apre le porte alle infinite possibilità della varianza di genere. Il concetto-chiave è il superamento di una visione patologica (e binaria) delle variazioni dell’identità di genere, la maggiore attenzione all’uso del linguaggio e la considerazione delle implicazioni soggettive e socioculturali potenzialmente sfavorevoli prodotte dall’inquadramento di una condizione come disturbo mentale.

Un altro aspetto importante è che il DSM-V differenzia i criteri per la diagnosi nei bambini (“disforia di genere nei bambini”) e per gli adolescenti e gli adulti (“disforia di genere negli adolescenti e negli adulti”). I criteri diagnostici nei bambini devono essere almeno 6, di cui uno deve essere necessariamente il criterio 1:

  • Un forte desiderio di appartenere al genere opposto o insistenza sul fatto di appartenere al genere opposto.
  • Nei maschi una forte preferenza per abbigliamento tipico del genere opposto o per la simulazione dell’abbigliamento femminile, nelle bambine una forte preferenza per abbigliamento tipicamente maschile e una forte resistenza a indossare abbigliamento tipicamente femminile.
  • Forte preferenza per i ruoli tipicamente legati al genere opposto nei giochi del “far finta” o di fantasia.
  • Forte preferenza per giocattoli, giochi o attività utilizzati o praticati dal genere opposto secondo gli stereotipi correnti.
  • Forte preferenza per i compagni di gioco del genere opposto.
  • Nei maschi, forte rifiuto per giocattoli, giochi e attività tipicamente maschili e forte evitamento dei giochi violenti, nelle bambine forte rifiuto di giocattoli, giochi e attività tipicamente femminili.
  • Forte avversione per la propria anatomia sessuale.
  • Forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie corrispondenti al genere esperito.

La condizione deve associata a sofferenza clinicamente significativa o a compromissione del funzionamento in ambito sociale, scolastico o in altre aree importanti. Come nel caso della varianza di genere senza disforia, nella maggior parte dei bambini con disforia di genere questa condizione non persiste con l’insorgere della pubertà.

Anche l’ICD-11 sposta la Disforia di genere dal capitolo dei disturbi mentali al nuovo capitolo, appositamente creato, delle condizioni “correlate alla salute sessuale” (quindi, tra le malattie del corpo, non della mente), in cui è classificata come “Incongruenza di genere”, condizione caratterizzata da una marcata e persistente incongruenza tra il genere sessuale esperito dall’individuo e il sesso assegnato alla nascita, da curare eventualmente con ormoni e chirurgia, ma senza connotati di patologia mentale.

L’orientamento dell’Oms è stato quello di decretare definitivamente la non riconducibilità del transgenderismo alla classe dei disturbi mentali, trattandolo esclusivamente come una condizione esistenziale, nell’ottica del superamento di una visione binaria del genere, del riconoscimento del diritto all’autodeterminazione dell’individuo e della perdita della connotazione psicopatologica e psichiatrica dell’intero ambito legato all’identità e all’orientamento sessuali, percorso iniziato nel 1990 quando ha eliminato l’omosessualità dalla lista della malattie mentali, definendola ufficialmente “una variante normale del comportamento umano”, risoluzione accolta dalla World Psychiatric Association (WPA), che ha cancellato l’omosessualità dalle patologie psichiatriche.

Questi cambiamenti classificativi delle ultime versioni di DSM e ICD rappresentano un’importante evoluzione verso l’eliminazione dello stigma sociale nei confronti delle persone con genere non conforme. La decisione di lasciare tuttavia l’incongruenza di genere all’interno delle malattie del corpo deriva dalla necessità di garantire a questi individui l’accesso gratuito ai trattamenti sanitari, laddove richiesti.

Vedi la prima parte dell’articolo: Identità sessuale e varianza di genere: definizioni e terminologia

Vedi la terza parte dell’articolo: Le sfide dell’assistenza medica ai minori intersex e gender variant/3

Ultimo aggiornamento il 10 Maggio 2021 di: Pierpaolo Benini

Carlo Alfaro

Medico, Dirigente Pediatra presso gli Ospedali riuniti stabiesi (Castellammare di Stabia, Napoli), Consigliere nazionale SIMA (Società italiana medicina dell'adolescenza)

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