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ecografia Focus

Studio di manifestazioni ecografiche al torace in pazienti guariti da infezione da Sars-CoV-2

Gianpaolo Carignano
Medico di medicina generale-Specialista in malattie dell’apparato respiratorio, Asl CN1, Cuneo
email: carigp.doccn@libero.it

 

L’ecografia toracica si rivela una tecnica diagnostica estremamente utile, di facile impiego e a basso costo, nel rilevare le sequele polmonari dell’infezione da SARS-CoV-2. Come si evince dallo studio qui presentato, un’identificazione precoce dei pazienti a maggiore rischio di alterazioni polmonari anche minime, pur in assenza di sintomatologia respiratoria importante, permetterebbe di attuare un percorso farmacologico/riabilitativo tempestivo

In base ai dati della letteratura, confermati dai recenti riscontri clinici sul territorio, la variante Sars-CoV-2 omicron e le sue sottovarianti, responsabili della attuale ondata pandemica, presenta caratteristiche cliniche molto differenti dalle precedenti (1,2,3,4). Un ridotto periodo di incubazione, maggiori contagiosità e diffusibilità si assocerebbero a caratteriste cliniche meno importanti e severe. In molti studi risulta infatti un prevalente interessamento patologico a carico delle alte vie respiratorie e un ridotto interessamento a carico delle basse vie respiratorie e del parenchima polmonare (5,6).

Queste caratteristiche hanno portato nell’insieme a una riduzione dei ricoveri, della necessità di ossigenoterapia, a minor ricorso a interventi di ventilazione meccanica, e conseguente riduzione della mortalità globale.

Utilità di impiego dell’ecografia toracica

Lo studio ecografico del torace, già ampiamente utilizzato soprattutto in ambito della medicina di urgenza per la diagnosi e il follow up ospedaliero delle polmoniti Covid correlate nel corso delle precedenti ondate pandemiche, può avere un ruolo come importante complemento diagnostico sul territorio (7,8,9,10,11,12) nella gestione ambulatoriale di questi pazienti, grazie alle sue caratteristiche di praticità, assenza di effetti collaterali, possibilità di utilizzo al letto del malato, in pazienti pediatrici, in gravidanza (13).

In periodo pandemico, l’elevata sensibilità della metodica ecografica nel rilievo di alterazioni pleuro-parenchimali anche precoci Covid correlate, si associa ad alta specificità, di non molto inferiore ai dati TC torace (14,15).

L’ecografia toracica permette di rilevare una serie di alterazioni ecografiche multiple, bilaterali, multidistrettuali prevalenti ai campi polmonari medio-inferiori e postero-laterali che nel loro insieme definiscono un pattern ecografico tipico che si può definire “covid like” (7,16).

Nel corso delle prime ondate pandemiche di Covid 19 le alterazioni ecografiche riscontrate al torace consistevano in ispessimenti, irregolarità e interruzioni della linea pleurica, presenza di linee B multifocali (FIGURA 1) separate o confluenti, piccoli consolidamenti o piccole raccolte liquide sub-pleuriche, rari consolidamenti di dimensioni maggiori, che risultano scarsamente vascolarizzati alla valutazione ecodoppler (9,10).

Figura 1. Tipologie diverse di linee B singole, multiple a diversa base di impianto

 

L’utilizzo del protocollo LUS (Lung Ultrasound Score), impiegato in questo studio per la valutazione ecografica del torace, permette di evidenziare le alterazioni ecografiche in atto e la loro mappatura topografica utile per successivi follow up evolutivi.

La metodica prevede lo studio sistematico secondo un ordine progressivo di analisi ben preciso, dei due emitoraci, dx e sx, suddivisi ciascuno in sei settori, 2 anteriori (superiore +inferiore)+ 2 laterali (superiore +inferiore) +2 posteriori (superiore +inferiore) con la successiva registrazione delle alterazioni ecografiche pleuro-parenchimali riscontrate, prevalentemente linee B, su un’apposita scheda (FIGURA 2). In questo studio si è proceduto inoltre alla successiva mappatura topografica su modello tridimensionale delle alterazioni ecografiche riscontrate, utile per successivi controlli nel tempo (FIGURA 3).

Figura 2. Scheda di registrazione rilievi ecografici al torace

Figura 3. Esempio di rappresentazione topografica tridimensionale delle alterazioni ecografiche riscontrate (linee B) in paziente di sesso femminile (54 anni) a tre mesi dalla guarigione da infezione Covid 19 ondata delta (06/06/2021), con focalità ecografiche multiple bilaterali nei campi 3D, 4D, 5D, 6D, AD, AS, 1S, 3S, 5S, 6S

 

Finalità dello studio

Sfruttando la sensibilità e le potenzialità dell’ecografia toracica ambulatoriale nel rilevare alterazioni strutturali pleuroparenchimali Covid-correlate anche di piccola entità, note dalla letteratura specialistica e già riscontrate direttamente nel corso del precedente studio in corso di pandemia delta, si è voluto verificare se le differenze delta/omicron rilevate dal punto di vista clinico e derivate dalla letteratura, fossero accompagnate da analoghe differenze dal punto di vista dell’imaging ecografico del torace.

Materiali e metodi

Nel periodo 1 dicembre 2021-30 marzo 2022 in corso di ondata pandemica omicron, sono stati studiati clinicamente ed ecograficamente 61 pazienti risultati positivi al tampone Covid 19 (23 maschi di età media 47,7 anni e 38 femmine di età media 51,4 anni), presenza di sintomi simil-influenzali (rinite, faringite, tosse secca, mialgie, febbre), scelti “a caso” tra gli oltre 300 pazienti Covid positivi valutati globalmente nello stesso periodo e caratterizzati da sintomatologia clinica equivalente.

La valutazione clinica ed ecografica è stata effettuata 8-20 giorni dopo la guarigione confermata dalla negativizzazione del tampone e dalla chiusura ufficiale del periodo di malattia. I pazienti selezionati dovevano avere un’anamnesi negativa per precedente infezione da SARS-CoV-2 durante le altre ondate pandemiche.

I pazienti selezionati si presentavano in stati vaccinali differenti (0-2-3 dosi di vaccino effettuate). Lo studio ecografico di ogni paziente è stato eseguito secondo il protocollo LUS mediante ecografo Mindry DP 10 e sonda ecografica Convex a frequenze di 3-4 MHz con ricerca e mappatura topografica di modificazioni ecografiche compatibili con alterazione pleurica e/o interstiziale Covid-19 correlata del torace (prevalentemente linee B) e la registrazione su una scheda specifica (FIGURA 2), e la successiva registrazione degli stessi rilievi su modello tridimensionale (FIGURA 3), utile per facilitare successivi controlli evolutivi nel tempo del numero e della localizzazione delle lesioni anomale ecografiche riscontrate. In base ai dati così rilevati, i pazienti sono stati suddivisi in 4 classi in funzione della numerosità dei settori polmonari interessati da alterazioni ecografiche (gruppo 1 =0 settori interessati, gruppo 2 =1-3 settori interessati, gruppo 3 =4-6 settori interessati, gruppo 4 >6 settori interessati).

Un’ulteriore suddivisione è stata effettuata in base alla monolateralità o alla bilateralità delle lesioni riscontrate. I risultati ottenuti sono stati confrontati con i dati analoghi relativi a un gruppo di pazienti con pregressa infezione da SARS-CoV-2 esaminati nel corso della precedente ondata pandemica delta (dicembre 2020-maggio 2021), in periodo pre-vaccinale, riportati in un precedente studio (19), per valutare le eventuali differenze (FIGURA 4).

Figura 4. Gruppi di pazienti esaminati con pregressa infezione delta e pregressa infezione omicron suddivisi per sesso di appartenenza

Risultati

Reperti clinici

Dal punto di vista clinico, tutti i pazienti studiati sono stati paucisintomatici o hanno lamentato sintomi simil-influenzali di non grave entità (cefalea, rinite, faringodinia, febbre, mialgie). Sono stati trattati con farmaci antipiretici, antinfiammatori e sintomatici senza complicanze. Nessuno ha necessitato del ricovero ospedaliero o di ossigenoterapia domiciliare.

Appare evidente la differenza con i pazienti guariti dopo infezione delta e valutati nel precedente studio, tra i quali la maggior parte aveva accusato sintomi importanti, desaturazione, indicazione a terapie aggiuntive con antibiotici, steroidi e/o a ossigenoterapia domiciliare, non sufficienti in alcuni casi a evitare il ricovero ospedaliero e ulteriori provvedimenti (ventilazione assistita, ventilazione meccanica).

Reperti obiettivi

In tutti i pazienti esaminati l’esame obiettivo toracico risultava privo di focalità o elementi di rilievo patologico importanti. Le differenze con i casi relativi alla precedente ondata pandemica non sono risultati particolarmente evidenti. Anche nei pazienti affetti da pregressa infezione delta infatti, a fronte di sintomatologia clinica anche importante, associata a manifestazioni ecografiche al torace rilevanti, l’esame obiettivo al torace risultava privo di significativi elementi patologici di rilievo.

Riscontri ecografici al torace

Nei pazienti studiati dopo guarigione da infezione delta, nello studio del 2021 (19) indifferentemente dalla storia clinica e dalla gravità dei sintomi lamentati, erano presenti lesioni pleuro-parenchimali multiple, polimorfe, bilaterali (linee B, micro-addensamenti o micro-versamenti sub pleurici) che delineavano nell’insieme un pattern ecografico suggestivo e diagnostico in fase pandemica di tipo “covid like“, persistente anche a mesi dalla guarigione e presente inaspettatamente anche in pazienti paucisintomatici o asintomatici, conviventi con pazienti sintomatici e con sola positività al tampone Sars- CoV-2. I pazienti con più di 4 settori polmonari interessati da alterazioni pleuropolmonari rilevate all’ecografia toracica risultavano essere il 79%, mentre i pazienti con meno di 4 settori interessati erano solo il 21% (FIGURA 5).

Figura 5. Riscontri ecografici al torace: confronto ondata pandemica delta e omicron

 

I pazienti valutati post-infezione omicron sono stati mediamente studiati più precocemente rispetto alla tempistica attuata per i pazienti del precedente studio.

Al di là della netta differenza clinica di cui già riferito, al controllo ecografico questi pazienti presentavano unicamente focalità di tipo B. I pazienti con alterazioni ecografiche polmonari interessanti meno di 4 distretti erano il 75%, e solo il 25% dei pazienti presentava più di 4 distretti polmonari interessati da lesioni ecografiche. Le linee B rilevate apparivano inoltre meno numerose globalmente e di dimensioni ridotte rispetto a quelle rilevate nei pazienti del precedente studio (FIGURA 5). Appare netta la differenza in termini di numerosità di distretti interessati con i pazienti post-infezione delta. Si segnala inoltre la differenza di tipologia e morfologia delle alterazioni ecografiche rilevate.

Situazione vaccinale e numero di lesioni riscontrate

Sostanzialmente non si sono evidenziate significative differenze tra i tre gruppi esaminati (0 dosi, 2 dosi, 3 dosi effettuate), con una media di 2,18 campi interessati da alterazioni ecografiche (FIGURA 6). Si segnala, l’età media più elevata dei pazienti già vaccinati con ciclo vaccinale completo.

Figura 6. Riscontri ecografici al torace rispetto allo status vaccinale

Si segnala inoltre, nel gruppo con ciclo vaccinale completato, la presenza di alcuni soggetti con sintomatologia respiratoria più marcata e con un elevato numero di lesioni bilaterali, con pattern “covid like”, abituale nella precedente ondata pandemica causata da variante delta, ma non comune nell’ondata attuale, fortemente sospetti, in assenza della possibilità di una tipizzazione virologica, per aver contratto una “tardiva“ infezione delta, la cui presenza, anche in base ai dati della letteratura recente non è del tutto escludibile.

Conclusioni

In questo studio i pazienti valutati a 1-4 settimane dalla guarigione da infezione Sars-CoV-2 ondata omicron, hanno evidenziato quadri clinici ed ecografici differenti rispetto a quanto riscontrato in un precedente studio su pazienti guariti dopo infezione da variante delta dell’anno precedente, risultando tali riscontri di minore gravità, in accordo con i dati della letteratura. In particolare, dal punto di vista ecografico si è evidenziata una netta riduzione del numero dei campi polmonari interessati da lesioni per i pazienti post-omicron (>4 campi polmonari interessati: 79% dei pazienti post-delta ,25% dei pazienti post-omicron).

Non si sono evidenziate sostanziali differenze nel numero di campi polmonari interessati da lesioni ecografiche in relazione allo stato vaccinale. I dati clinico-ecografici di questo studio concordano con i dati della letteratura che vedono la variante omicron meno aggressiva rispetto alle varianti precedenti, anche relativamente al numero delle alterazioni ecografiche rilevabili al torace. Tuttavia, la presenza di lesioni di riscontro ecografico al torace, anche se ridotte numericamente e in assenza di sintomatologia respiratoria importante, indicano che anche in questa variante sono possibili implicanze sistemiche e interessamento del parenchima, oltre all’interessamento delle alte vie aeree, come parrebbe evidenziarsi dai soli riscontri clinici.

Tale riscontro pone domande sulla gestione e sulle decisioni terapeutiche da instaurare in questa tipologia di pazienti. Può essere indicato un utilizzo precoce di terapia medica antinfiammatoria in tutti i pazienti positivi, indipendentemente dalla gravità della sintomatologia lamentata? La frequente presenza di alterazioni ecografiche al torace, anche se ridotta numericamente rispetto a quanto rilevato nei pazienti con infezione delta è indice della presenza di infiammazione parenchimale, che si accompagna in genere a modificazioni funzionali polmonari legate alla ridotta compliance da modificazioni infiammatorie dell’interstizio. Conseguentemente è probabile la presenza di modificazioni ventilatorie secondarie anche minime e non avvertite soggettivamente legate alla ridotta elasticità parenchimale che sarebbe utile valutare dal punto di vista funzionale, ma che risulta difficilmente proponibile visto l’elevato numero di pazienti interessati.

È possibile che la presenza di infiammazione parenchimale polmonare in corso di fase acuta di infezione possa indurre una temporanea modificazione della ventilazione e del volume corrente. Tale riduzione potrebbe mantenersi anche dopo la guarigione in un certo numero di pazienti causando alcuni sintomi respiratori persistenti dopo guarigione. È riscontro frequente, nel quadro dei disturbi lamentati da pazienti postcovid la presenza di dispnea da sforzo, toracoalgie, disestesie respiratorie varie che potrebbero essere in parte giustificate da una modificazione ventilatoria in tal senso. In base a questi riscontri, potrebbe essere utile considerare la possibilità di instaurare precoci interventi di tipo riabilitativo respiratorio, sotto forma di esercizi respiratori di gestione domiciliare semplice e autonoma da proporre ai pazienti guariti.

Sulla base di queste considerazioni, ho iniziato da nove mesi a somministrare precocemente a tutti i pazienti valutati dopo guarigione sintomatici, sulla base della gravità clinica dei sintomi lamentati in fase acuta, alcuni semplici esercizi respiratori da eseguire in autonomia a domicilio, con frequenza di tre- quattro serie giornaliere per 30-60 giorni, con buoni risultati dal punto di vista dei sintomi soggettivi respiratori (riduzione della tosse e della dispnea).

L’utilizzo degli stessi esercizi con le stesse modalità e tempistiche, su pazienti valutati tardivamente rispetto alla guarigione, per persistenza di tosse irritativa e dispnea da sforzo e/o toracoalgie residue persistenti, ha evidenziato un miglioramento soggettivo e riduzione dei sintomi lamentati, anche se di apparente minore entità.

Un utilizzo più diffuso dell’ecografia toracica, considerati la sensibilità della metodica nel riscontro di alterazioni polmonari minime anche in assenza di sintomatologia respiratoria di rilievo, i bassi costi, l’assenza di effetti collaterali, la rapidità dei tempi di esecuzione e la possibilità di essere effettuata capillarmente sul territorio anche al di fuori delle strutture ospedaliere, potrebbe essere un utile complemento diagnostico per identificare i pazienti più a rischio di sequele post-Covid da indirizzare precocemente a interventi farmacologici e/o riabilitativi volti a ridurre la frequenza di sequele polmonari dopo malattia Covid-19.

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Ultima revisione: 2 Dicembre 2022 – Alessandro Visca

Alessandro Visca

Giornalista professionista specializzato in editoria medico­­­­-scientifica, editor, formatore.