Telemedicina in nefrologia, linee di indirizzo per una maggiore integrazione tra nefrologo e MMG
L’utilizzo della telemedicina in nefrologia rappresenta un’opportunità per migliorare sia l’integrazione tra ospedale e territorio, sia l’assistenza al paziente. La telemedicina si può applicare a tutti gli ambiti della nefrologia e dialisi, offrendo prestazioni di base e avanzate e permettendo così di realizzare nuovi modelli clinico-assistenziali in grado di integrare le prestazioni in presenza con quelle a distanza, con vantaggi per i clinici, i pazienti/caregiver e il SSN.
Commissione SIN (Società italiana nefrologia) per la telemedicina
Giusto Viglino, Mariacristina Gregorini, Federico Pieruzzi, Stefano Bianchi
Gruppo di lavoro SIN per la telemedicina
Giusto Viglino, Mariacristina Gregorini, Federico Pieruzzi, Giuseppe Grandaliano, Paolo Lentini, Francesco Pesce, Giovanni Stallone, Stefano Bianchi
L’introduzione della telemedicina nell’ambulatorio specialistico nefrologico ha l’obiettivo di realizzare nuovi modelli di assistenza e cura che consentano di:
- ottimizzare la presa in carico dei pazienti nefropatici secondo i livelli di cronicità evidenziando i pazienti stabili con necessità di sorveglianza programmata rispetto a quelli instabili con necessità di una maggiore intensità di cura;
- realizzare una maggiore integrazione tra specialista nefrologo ospedaliero/territoriale e Medico di Medicina Generale.
Nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016 (1), il Ministero della Salute riconosce un ruolo fondamentale ai servizi di telemedicina per ottimizzare i processi di prevenzione, diagnosi e cura del paziente cronico.
La malattia renale cronica
La malattia renale cronica (MRC) è un problema di salute pubblica che coinvolge tra il 9,1% ed il 13,4% della popolazione con elevati costi sociali ed economici per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Si definisce MRC la condizione in cui sia presente da almeno 3 mesi una riduzione della filtrazione glomerulare al di sotto di 60 ml/min/1.73 m2 oppure, anche in assenza di contrazione funzionale, la presenza di un danno renale documentato con biopsia e/o di significative anomalie urinarie e/o di anomalie morfologiche degli emuntori potenzialmente evolutive.
Nella TABELLA 1 è riportata la classificazione della MRC nei diversi stadi (2).
appartenga; ESKD, end stage kidney disease
Il declino della funzione renale è legato alle caratteristiche individuali dei pazienti, correla con l’età e si verifica soprattutto nei soggetti ipertesi, diabetici, obesi, cardiopatici o con altre patologie primitive renali.
La diminuzione della funzione renale incrementa il rischio di malattia cardiovascolare che è la prima causa di morte in questa popolazione, di ospedalizzazione, e di perdita delle capacità cognitive; inoltre correla con una bassa qualità di vita e può portare alla necessità di dialisi e trapianto.
La rapidità di progressione della MRC può essere rallentata da una diagnosi precoce, da una terapia adeguata e dalla presa in carico dei pazienti supportata dalla telemedicina. Infatti, le Linee Guida KDIGO sulla MRC del 2024 (2), considerano la telemedicina una opzione utile per l’educazione, il monitoraggio e la cura dei pazienti con MRC.
Allo stesso modo la telemedicina può essere utilizzata per supportare la presa in carico dei pazienti con MRC in terapia sostitutiva.
Telemedicina
Premesse
La pandemia Covid-19 ha contribuito notevolmente alla diffusione della telemedicina nella gestione delle malattie croniche ed ha incentivato le Istituzioni, attraverso le Linee Guida del 2020 (3) e del 2022 (4), a definire la tipologia e la modalità di erogazione delle diverse prestazioni di telemedicina.
Per telemedicina si intende l’erogazione di prestazioni sanitarie a distanza, effettuate con il supporto della tecnologia informatica (hardware e software), delle telecomunicazioni (internet) e di dispositivi di tipo medicale o non medicale. In questo documento verranno prese in considerazione le prestazioni sanitarie di interesse strettamente nefrologico.
L’utilizzo della telemedicina comporta la creazione di nuovi modelli di assistenza e cura che integrano l’attività in presenza con quella a distanza. Per realizzare tale integrazione è estremamente importante individuare le aree di applicazione e definire:
- quali pazienti siano eligibili,
- quali siano le prestazioni erogabili,
- con quali risorse effettuare tali prestazioni,
- •quale sia la tecnologia più idonea ad effettuare le diverse prestazioni.
Nei diversi ambiti di applicazione della nefrologia, sono eligibili per la telemedicina tutti i pazienti che abbiano: disponibilità di dotazioni tecnologiche (hardware, software e connettività); capacità di utilizzo diretto o con il supporto del caregiver della tecnologia necessaria; consenso alla telemedicina. In ogni caso è responsabilità del medico scegliere l’opportunità di attivare le prestazioni di telemedicina e le soluzioni clinico-assistenziali che offrano le migliori garanzie di efficacia e sicurezza, tenendo conto delle norme previste per l’erogazione di tali prestazioni.
La telemedicina comporta la necessità di investimenti non solo in tecnologia ma anche in risorse umane: medici, infermieri e personale non sanitario dovrebbero essere opportunamente formati a svolgere le nuove prestazioni. Infatti, l’utilizzo della tecnologia e la realizzazione di nuovi modelli assistenziali richiedono nuove competenze che possono essere acquisite sia attraverso progetti di ricerca e di valutazione dei risultati che attraverso corsi di formazione e di aggiornamento.
D’altra parte, le risorse umane devono anche essere numericamente adeguate al nuovo carico di lavoro.
La piattaforma
Per svolgere l’attività di telemedicina è indispensabile disporre di una piattaforma certificata come software medicale secondo le Linee Guida del Regolamento UE 2017/745 (5), che garantisca i requisiti di sicurezza e privacy previsti dal Regolamento UE 2016/679 (6) e dal Decreto direttoriale ACN per la Cybersicurezza n. 29 del 02-01-2023 (7).
Secondo le Linee Guida del 2020 (3) e del 2022 (4), tale piattaforma deve essere in grado di fornire le seguenti prestazioni sanitarie: televisita, teleassistenza, teleconsulto, telemonitoraggio (in modalità base o avanzata).
Nella FIGURA 1 sono riportate in modo schematico le caratteristiche di una piattaforma di telemedicina per la nefrologia e la dialisi.
Figura 1 Piattaforma di telemedicina per la nefrologia e la dialisi
La piattaforma dovrà prevedere un’agenda per programmare ed attivare i collegamen-ti audio/video realizzando anche una sala d’attesa virtuale che consenta al paziente/caregiver di predisporsi al collegamento e di testarne la funzionalità; agli opera-tori sanitari di verificare la presenza del paziente/caregiver.
In caso di mancato funzionamento è importante che il paziente/caregiver possa accedere direttamente ad un centro di assistenza (comunemente chiamato “Centro Servizi per la Telemedicina”) per la risoluzione di eventuali problemi.
La disponibilità di un Centro Servizi migliora l’efficienza nell’erogazione delle prestazioni di telemedicina e riduce il rischio che insorgano complicanze tecniche, oltre ad alleggerire il carico di lavoro degli operatori sanitari di reparto/ambulatorio.
La piattaforma deve essere in grado, inoltre, di facilitare e semplificare l’interazione tra operatori sanitari e pazienti/caregiver attraverso funzionalità quali una chat e lo scambio di documenti informativi o sanitari (comprese immagini diagnostiche o altri tipi di immagini fisse e/o filmati) in tempi definiti dal nefrologo, in modo che siano consultabili anche prima dell’erogazione della visita.
Prestazioni erogate
In telemedicina possono essere erogate sia prestazioni di base mediante dispositivi commerciali e con software idonei ad erogare servizi minimi, sia prestazioni avanzate mediante dispositivi dedicati con software idonei ad erogare prestazioni specialistiche. Le prestazioni erogabili in telemedicina sono: la televisita, la teleassistenza, il teleconsulto ed il telemonitoraggio.
Televisita. Questa prestazione è, di norma, soggetta a prenotazione ed effettuata dal medico mediante connessione audio-video con il paziente con l’eventuale supporto di un caregiver; durante la prestazione deve essere possibile condividere e scambiare documenti tra medico e paziente/caregiver ed inviare il referto con firma digitale sia al paziente/caregiver sia al FSE. La televisita è limitata alle attività di controllo dei pazienti la cui diagnosi sia già stata formulata nel corso di una visita in presenza (TABELLA 2).
Teleassistenza. Questa prestazione è a carico delle professioni sanitarie ed è finalizzata ad informare ed educare i pazienti sulla MRC, sull’importanza di adottare corretti stili di vita (dieta, esercizio fisico, fumo) e di assumere in modo corretto la terapia farmacologica, migliorando la compliance alla terapia e l’empowerment del paziente nella gestione della malattia (TABELLA 3). Una recente revisione sistematica della letteratura e una metanalisi dimostrano che questo tipo di intervento migliora il controllo della pressione e l’autogestione (8).
Teleconsulto. Questa prestazione si può realizzare in modalità asincrona (in assenza del paziente) o sincrona (con il paziente presente) sia tra specialisti nefrologi e di altre aree specialistiche che tra nefrologo e medico di medicina generale. Può essere di estrema utilità per la valutazione di casi complessi e può avvalersi, durante il collegamento audiovideo, della condivisione/ consultazione di documenti sanitari e di immagini diagnostiche.
Telemonitoraggio. La MRC si associa spesso a comorbidità (ipertensione, diabete, scompenso cardiaco, obesità); inoltre il controllo della progressione della MRC ed il peggioramento della funzione renale con eventuale terapia sostitutiva comportano un aumento del numero dei farmaci da assumere ed un maggiore controllo della dieta e degli stili di vita. Le recenti Linee Guida della Società Europea per l’Ipertensione (ESH, European Society of Hypertension) evidenziano come il telemonitoraggio della pressione arteriosa si associ ad un significativo miglioramento del controllo pressorio con riduzione delle complicanze più frequenti quali: la progressione della MRC, gli eventi cardiovascolari (ipertrofia ventricolare sinistra, infarto miocardico, ictus), le ospedalizzazioni, la mortalità per tutte le cause (9).
Il telemonitoraggio può essere effettuato in modalità base (10) (TABELLA 4) attraverso la schedulazione e l’invio di questionari al paziente o al caregiver compilati manualmente, o in modalità avanzata attraverso il rilevamento e la trasmissione a distanza di parametri vitali e clinici in modo continuo per mezzo di sensori che interagiscono con il paziente (6).
Il telemonitoraggio avanzato, inoltre, è particolarmente utile in dialisi per acquisire i parametri della seduta dialitica direttamente dalle apparecchiature di dialisi collocate a domicilio del paziente (dialisi peritoneale e emodialisi domiciliare) o nei Centri ad assistenza limitata.
Considerazioni conclusive
L’utilizzo della telemedicina può contribuire a realizzare nuovi modelli di assistenza e cura che consentono di raggiungere i benefici riportati in TABELLA 5.
In nefrologia, come in altri ambiti sanitari, la telemedicina potrebbe essere lo strumento che consente di realizzare un nuovo modello di integrazione ospedale-territorio, in grado di dare un forte impulso alla deospedalizzazione e di modificare l’attuale modello di assistenza e cura con notevoli benefici in termini di equità di accesso alle cure, efficienza ed efficacia delle prestazioni erogate, sostenibilità del SSN.
La telemedicina si può applicare in tutti i campi della nefrologia e dialisi con prestazioni di base e prestazioni avanzate, realizzando nuovi modelli clinico-assistenziali capaci di integrare le prestazioni in presenza con quelle a distanza.
Per realizzare questo obiettivo è necessario disporre di connettività adeguata e di una piattaforma di telemedicina flessibile e scalabile, che consenta di erogare prestazioni diverse per tipologia ed intensità, a pazienti diversi e con bisogni diversi nel percorso di cura.
È necessario, inoltre, sia adeguare numericamente il personale, per sostenere l’incremento dell’offerta sanitaria e l’attivazione dei nuovi percorsi di cura, sia predisporre il riconoscimento tariffario delle prestazioni.
Infine, attraverso un adeguato percorso formativo, è fondamentale creare nel personale sanitario competenze che consentano di erogare le prestazioni di telemedicina e di interagire con il personale tecnico-informatico, predisponendo anche un servizio di supporto tecnico dedicato ai pazienti.
L’attuazione del PNRR è un’opportunità irripetibile per realizzare questo nuovo modello clinico-assistenziale, in grado di rispondere alle esigenze e alle sfide della medicina del futuro.
Referenze bibliografiche
Piano Nazionale della Cronicità – Ministero della salute – Direzione Generale della Programmazione Sanitaria - Accordo tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano del 15 settembre 2016 https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2584_allegato.pdf
KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Vol 105 – Issue 4S – april 2024 https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
Accordo Stato-Regioni: Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni di Telemedicina - 27 ottobre 2020
Approvazione delle linee guida per i servizi di telemedicina – Requisiti funzionali e livelli di servizio. Decreto 21 settembre 2022 (GU Serie Generale n.256 del 02-11-2022 pagg, 36-51)
Regolamento (UE) 2017/745 del Parlamento europeo e del Consiglio del 5 aprile 2017 https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2017&codLeg=59843&parte=1%20&serie=null
Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 - Arricchito con riferimenti ai Considerando Aggiornato alle rettifiche pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione europea 127 del 23 maggio 2018 https://garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb-display/docweb/6264597
Decreto direttoriale n. 29 del 2 gennaio 2023 https://www.acn.gov.it/DecretodirettorialeQualificazioneServiziCloud2genn23DEFsigned.pdf
Xinghe Huang, Nuo Xu, Yuyu Wang, Yixin Sun, Aimin Guo. The effects of motivational interviewing on hypertension management: A systematic review and meta-analysis Patient Education and Counseling 112 (2023) 107760
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension- Journal of Hypertension 2023, Vol 41(12): 1874–2071
Definizioni dei livelli di Telemonitoraggio. Decreto 21 settembre 2022 (GU Serie Generale n.256 del 02-11-2022 pag. 44)
