Recenti episodi di cronaca hanno riportato in primo piano il tema, spesso frainteso, del rapporto tra disturbo mentale e comportamenti violenti. Per la Società italiana di psichiatria forense (SIPF) è fondamentale evitare letture semplicistiche: gli eventi estremi non descrivono la realtà della maggior parte dei pazienti psichiatrici.
Come spiega Enrico Zanalda, psichiatra, psicoterapeuta, direttore della Casa di Cura San Giorgio di Viverone e presidente della SIP Forense:
È importante sfatare un mito: la malattia mentale, di per sé, non aumenta automaticamente la violenza. È vero che alcuni pazienti possono compiere atti violenti, ma questo vale anche per la popolazione generale. Se osserviamo i dati epidemiologici, la malattia mentale da sola non rappresenta un amplificatore del comportamento violento. Diverso è il caso in cui il disturbo mentale si associa all’abuso di alcol o sostanze: questa combinazione aumenta di circa sei volte il rischio di comportamenti violenti. Per questo, il primo compito del medico di medicina generale è valutare con attenzione l’eventuale presenza di abuso di sostanze o alcol in pazienti in cui sospetti un disturbo psichico”.
Per i pazienti con disturbi gravi e precedenti comportamenti violenti, quali elementi clinici e organizzativi permettono di prevenire un’escalation? Che ruolo ha il medico di medicina generale nella continuità della cura?
Quando parliamo di disturbi gravi ci riferiamo a schizofrenia, depressione maggiore, disturbo bipolare e alcuni disturbi gravi di personalità. Molti di questi pazienti sono già presi in carico dai servizi di salute mentale, ma il medico di medicina generale può svolgere un ruolo importante nel monitorare la compliance terapeutica, per esempio verificando la regolarità delle prescrizioni e sostenendo i caregiver. Il nodo cruciale è la consapevolezza di malattia, spesso assente soprattutto nella schizofrenia. Senza insight, il paziente non comprende la necessità della terapia, la sospende e, dopo due o tre mesi, usualmente, ricade. In questi casi, il medico di famiglia può: aiutare i familiari a motivare all’aderenza e segnalare ai servizi situazioni critiche o sospette interruzioni del trattamento”.
Qual è oggi la situazione epidemiologica secondo i dati nazionali disponibili?
I dati del Ministero della Salute (Sistema Informativo Salute Mentale) riportano circa 900mila persone prese in carico dai Dipartimenti di Salute Mentale. Ma questi numeri rappresentano solo una parte delle persone con disturbi mentali: si stima che ai servizi arrivi circa un quarto del totale dei potenziali pazienti. Purtroppo, c’è ancora molta stigmatizzazione: molti evitano lo psichiatra e si rivolgono a psicologi o neurologi, arrivando allo specialista psichiatra dopo anni di percorso. Questo è particolarmente dannoso nei giovani: l’evidenza mostra chiaramente che un intervento precoce migliora gli esiti e riduce la cronicizzazione”.
La rete dei servizi sul territorio è sufficiente? Ci sono differenze tra Nord, Centro e Sud?
“In Italia, pur avendo un modello organizzativo uniforme e gli stessi LEA, esistono di fatto 20 sistemi sanitari diversi. Le differenze tra regioni sono marcate. La qualità della risposta dipende spesso dalle scelte dei singoli direttori generali e dalla sensibilità locale per la salute mentale. È il fenomeno che chiamiamo “postcode lottery”: il livello di assistenza varia in base al codice postale. Per coprire l’effettivo bisogno servirebbe quadruplicare il numero di pazienti presi in carico. Una parte consistente, comunque, si rivolge al privato e non compare nei dati ministeriali”.
La vostra società scientifica sta lavorando a strategie per colmare queste criticità?
La Società Italiana di Psichiatria Forense ha partecipato al tavolo ministeriale che ha portato al Piano d’Azione Nazionale per la Salute Mentale 2025–2028, che dispone di: 80 milioni di euro per tre anni (270 totali) per rafforzare la rete territoriale e 30 milioni aggiuntivi per nuove assunzioni. Un focus particolare riguarda i pazienti autori di reato, soprattutto dopo la chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (Legge 81/2014). Oggi la gestione avviene tramite: Dipartimenti di Salute Mentale per i pazienti senza misure detentive e le REMS (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza) per chi ha misure detentive. Le REMS hanno 650 posti letto, ma c’è una lista d’attesa di pari entità: i posti sono insufficienti. Non basta però crearne altre; serve una cultura di appropriatezza nell’invio. Tra le nostre proposte: istituire in ogni regione il Punto Unico Regionale (PUR) che valuti gli invii e aumentare i posti nelle REMS per ridurre le attese (maggiore offerta e maggiore appropriatezza). L’Italia, va ricordato, è osservata a livello internazionale per il coraggio di aver chiuso prima i manicomi civili (Legge Basaglia) e poi quelli giudiziari, purché questo percorso sia accompagnato da adeguati investimenti sul territorio”.
In conclusione, come si può fare un passo avanti?
“Manca un vincolo di cura per i pazienti che non hanno commesso reati, ma che rifiutano la terapia e “scompaiono” dopo uno o più TSO. Questo lascia sole molte famiglie che convivono con pazienti gravi e non trattati. Alcuni anni fa era stata predisposta una proposta di legge denominata “patto di rifioritura” (prof Cendon), un percorso di cura vincolato, ma non coercitivo, ed era stato attuato un tavolo ministeriale con le associazioni dei familiari mai però attuato. Riprenderlo potrebbe migliorare la prevenzione di situazioni critiche, in particolare i reati intrafamiliari, che sono più frequenti tra persone con disturbi mentali non trattati. Il medico di medicina generale può svolgere un ruolo importante quando riesce ad intercettare i segnali precoci di abbandono della cura, nel sostenere i familiari e segnalare tempestivamente ai servizi i casi che scompaiono dalla rete assistenziale.”
