L’esercizio fisico non è soltanto uno strumento di prevenzione, ma può diventare parte integrante dei percorsi di cura per la salute mentale e neurologica.
Roberta Balestrino, neurologa dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano e presidente dell’associazione Move Your Brain, ha coordinato la nuova guida “Exercise is Medicine A Quick Guide to Prescribing Exercise for Brain and Mental Health” di Wellness Foundation, dedicata alla prescrizione dell’esercizio fisico per la salute del cervello.
Le evidenze scientifiche
Dottoressa Balestrino quali evidenze scientifiche sono oggi più solide sui benefici dell’esercizio fisico per la salute del cervello?
“Oggi disponiamo di un corpo di evidenze ampio e coerente. Proviene da studi epidemiologici, trial clinici randomizzati, meta-analisi e ricerca neuroscientifica e mostra che l’attività e l’esercizio fisico sono determinanti centrali della salute cerebrale e mentale. Sul piano della prevenzione, studi di coorte prospettici su milioni di persone associano livelli più elevati di attività fisica a un rischio ridotto di ictus, demenza, depressione e malattia di Parkinson.
La relazione è di tipo dose-risposta e non lineare: i maggiori benefici relativi si osservano nel passaggio dalla sedentarietà a livelli anche modesti di attività. Sul piano clinico, i trial randomizzati supportano l’esercizio come componente efficace della presa in carico di molte condizioni, sia neurologiche sia psichiatriche. Può migliorare la funzione motoria, la cognizione, il tono dell’umore, la fatica e la qualità di vita. In alcuni casi, come i sintomi negativi della schizofrenia, interviene su aspetti che i farmaci trattano solo in parte.
Parallelamente, la ricerca sta chiarendo i meccanismi biologici alla base di questi effetti: aumento dei fattori neurotrofici come il BDNF, neurogenesi ippocampale, adattamenti cerebrovascolari, modulazione della neuroinfiammazione e dell’asse dello stress, oltre a meccanismi psicologici come autoefficacia e regolazione emotiva. È importante però ricordare che la certezza delle evidenze non è uniforme. Per alcune condizioni i dati sono robusti, per altre ancora preliminari e restano aperte domande su dose, intensità e modalità ottimali. Nel libro abbiamo cercato di restituire questo quadro con equilibrio, patologia per patologia, rimandando ai riferimenti specifici per chi desidera approfondire”.
Depressione, l’esercizio fisico come parte integrante della terapia
Nella depressione, come può essere integrato l’esercizio fisico nel percorso di cura, accanto alle terapie farmacologiche e psicologiche?
“Nella depressione l’esercizio fisico non va visto come un’alternativa ai trattamenti consolidati, ma come una loro componente integrante. Linee guida come quelle del NICE e delle task force internazionali di lifestyle psychiatry lo riconoscono come un intervento utile. Nelle forme più lievi può essere proposto anche da solo; nelle forme moderate e gravi si affianca a psicoterapia e farmacoterapia, senza mai sostituirle. Nel capitolo del libro dedicato a questo, scritto dal Professor Firth, questo è ben evidenziato.
Le evidenze più solide riguardano l’esercizio aerobico. Anche l’allenamento contro resistenza e le pratiche mente-corpo come lo yoga hanno però mostrato benefici. Per questo è più corretto pensare a un ventaglio di opzioni efficaci che a un’unica attività da prescrivere a tutti. La scelta migliore è quella che la persona riesce a sostenere nel tempo, coerente con le sue preferenze e i suoi obiettivi.
C’è poi un aspetto clinico cruciale. I sintomi che rendono l’esercizio prezioso, come bassa motivazione, fatica e anedonia, sono gli stessi che rendono difficile iniziarlo. Vanno quindi letti come manifestazioni della malattia e non come mancanza di volontà. È importante partire da obiettivi realistici e flessibili, con un avvio graduale. I programmi strutturati, supervisionati o di gruppo possono fornire la motivazione e la continuità che la persona difficilmente trova da sola.
L’esercizio agisce su più livelli. Biologicamente interviene su neuroplasticità, infiammazione e circuiti della ricompensa. Psicologicamente, è in linea con i principi dell’attivazione comportamentale, aiuta a ricostruire le routine e rafforza il senso di autoefficacia. Infine, contribuisce a ridurre il rischio cardiometabolico, spesso elevato nelle persone con depressione”.
Demenza, esercizio fisico consigliato e ricerche da approfondire
Per la prevenzione della demenza, quali benefici possiamo attribuire all’attività fisica e quali aspetti richiedono ancora conferme scientifiche?
“Nella prevenzione della demenza l’attività fisica ha un ruolo riconosciuto. La Lancet Commission del 2024 include l’inattività fisica tra i 14 fattori di rischio modificabili che, nel loro insieme, spiegano quasi la metà dei casi di demenza nel mondo. Gli studi osservazionali mostrano con coerenza che le persone fisicamente attive hanno un rischio più basso di sviluppare demenza. Il beneficio sembra riguardare in particolare l’attività praticata nella mezza età e in età avanzata.
Questi dati sono biologicamente plausibili. L’esercizio aumenta i fattori neurotrofici come il BDNF, sostiene la neurogenesi ippocampale, migliora la perfusione cerebrale e riduce la neuroinfiammazione. Contribuisce inoltre al controllo di altri fattori di rischio, come ipertensione, diabete e depressione. In alcuni studi l’allenamento aerobico ha aumentato il volume dell’ippocampo, con corrispondenti miglioramenti della memoria.
Restano però domande aperte. La qualità delle evidenze sulla prevenzione è ancora bassa, perché deriva soprattutto da studi osservazionali, esposti a confondimento e causalità inversa. I grandi trial randomizzati non hanno finora dimostrato una riduzione dell’incidenza di demenza. Allo stesso modo, nessuno studio di alta qualità ha dimostrato che l’esercizio prevenga la conversione da disturbo cognitivo lieve a demenza. Nella demenza conclamata i risultati sono eterogenei, e restano da definire dose, intensità e tipologia ottimali.
Nonostante ciò, le linee guida internazionali, comprese le più recenti dell’OMS, raccomandano l’attività fisica sia nelle persone con funzioni cognitive nella norma sia in quelle con disturbo cognitivo lieve. Il motivo è che i benefici complessivi per la salute sono ampi e non sono stati osservati effetti dannosi. In assenza di tipo di esercizio chiaramente superiore, il migliore è quello che la persona trova piacevole e riesce a mantenere nel tempo”.
Come si prescrive l’esercizio fisico
Come trasformare le evidenze in una prescrizione personalizzata e quali professionisti dovrebbero essere coinvolti, a partire dal ruolo medico di medicina generale?
“Tradurre le evidenze in pratica significa considerare l’esercizio fisico come una vera prescrizione. Va definita secondo il modello FITT (frequenza, intensità, tempo e tipologia) e adattata alla condizione clinica, alle capacità funzionali, alle preferenze e al contesto di vita della persona.
Non esiste una prescrizione valida per tutti. Esiste quella che la persona riesce a sostenere nel tempo. Il medico di medicina generale ha un ruolo centrale. È spesso il primo, e talvolta l’unico, punto di contatto con il sistema sanitario. Indagare regolarmente il livello di attività fisica, trattandolo come un vero parametro vitale, e offrire un breve counselling basato sulle evidenze sono interventi semplici che si sono dimostrati efficaci. Lo screening di sicurezza dovrebbe facilitare la partecipazione, non scoraggiarla.
Attorno al medico serve una rete. Ne fanno parte gli specialisti (neurologi, psichiatri, cardiologi), i fisioterapisti e i professionisti dell’esercizio qualificati, che garantiscono programmi strutturati e supervisionati, soprattutto per chi ha disabilità o multimorbilità.
La prescrizione però non basta se manca la possibilità concreta di metterla in pratica. Costi, trasporti, scarsa fiducia nelle proprie capacità e mancanza di strutture adeguate sono tra le principali barriere, e colpiscono di più proprio le persone più fragili. Per questo serve un impegno che vada oltre l’ambulatorio.
Le città devono diventare ambienti che favoriscono il movimento, sono importanti gli spazi verdi; percorsi pedonali e ciclabili sicuri; palestre e piscine accessibili; programmi di comunità a basso costo e attività di gruppo inclusive. Rendere l’attività fisica accessibile a tutti è una scelta di salute pubblica. Riguarda insieme medici, amministrazioni, scuole, luoghi di lavoro e operatori del settore”.
