La European Society of Hypertension (ESH) ha pubblicato nel 2023 le sue attuali Linee Guida per la gestione dell’ipertensione arteriosa, poi riportate in forma più concisa nelle Linee Guida 2024 per la Pratica Clinica (Reinhold Kreutz et al. European Journal of Internal Medicine 2024), che riprende le indicazioni più importanti e di uso pratico per supportare i medici nella gestione di questa condizione nella popolazione ipertesa. Di seguito sono riassunte schematicamente le indicazioni per la misurazione della pressione e la valutazione del paziente. Nella seconda parte pubblicheremo le indicazioni relative agli interventi per ridurre la pressione e al trattamento farmacologico.
Per un approfondimento è possibile consultare il documento completo, scaricabile gratuitamente in formato pdf.
Come si misura la pressione
Le linee guida sull’ipertensione non possono che partire dalla definizione rigorosa della procedura di misurazione della pressione arteriosa (PA). Il metodo più studiato è la misurazione convenzionale della PA clinica (office blood pressure measurement, OBPM), che si riferisce alla misurazione nello studio medico. Su tale approccio si basano infatti i criteri attuali per la diagnosi di ipertensione, la classificazione della pressione arteriosa, il ruolo della pressione arteriosa come fattore di rischio cardiovascolare (CV), l’effetto protettivo del trattamento antipertensivo e le soglie di pressione e gli obiettivi degli interventi terapeutici.
Tuttavia, per una migliore gestione dei pazienti ipertesi sono altresì importanti due metodi di misurazione “al di fuori dallo studio medico”, ovvero il monitoraggio ambulatoriale della PA (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) e il monitoraggio domiciliare della PA (home blood pressure monitoring, HBPM).
Importanti raccomandazioni e dettagli sull’uso dei metodi di misurazione della PA sono riassunti nella Figura 1.
Le indicazioni cliniche che supportano l’uso dell’HBPM o dell’ABPM sono riassunte nella Tabella 1:
Tabella 1 Indicazioni cliniche per il monitoraggio domiciliare e ambulatoriale della PA*
*Utilizzando dispositivi validati
Condizioni in cui l’ipertensione da camice bianco è più comune, ad esempio:
- Ipertensione di grado I sulla misurazione della pressione in studio
- Marcato innalzamento della pressione in studio senza ipertensione mediata da danno d’organo (HMOD)
Condizioni in cui l’ipertensione mascherata è più comune, ad esempio:
- BP normale in soggetti con HMOD o ad alto rischio CV
In soggetti trattati
- Conferma di ipertensione incontrollata e realmente resistente
- Valutazione del controllo della PA nelle 24 ore (soprattutto in pazienti ad alto rischio)
- Valutazione di sintomi suggestivi di ipotensione (soprattutto in pazienti anziani)
Sospetta ipotensione posturale o postprandiale in pazienti trattati
Risposta esagerata della PA all’esercizio fisico
Considerevole variabilità nelle misurazioni della PA in studio
Indicazioni specifiche per l’ABPM rispetto all’HBPM
- Valutazione della PA notturna e calo fisiologico notturno della PA (per esempio apnea del sonno, CKD, diabete, ipertensione endocrina o disfunzione autonomica)
- Pazienti incapaci o non disposti a eseguire un monitoraggio domiciliare affidabile, o ansiosi con l’automisurazione
- Valutazione di pazienti con indicazione per la denervazione renale
- Bambini
- Gravidanza
Indicazioni specifiche per l’HBPM rispetto all’ABPM
- Follow-up a lungo termine di individui trattati per migliorare l’aderenza al trattamento e il controllo dell’ipertensione
- Pazienti non disposti a eseguire l’ABPM, o con notevole disagio durante la registrazione
Indicazioni per la ripetizione della valutazione della pressione arteriosa fuori sede (stesso metodo o metodo alternativo – HBPM/ABPM)
- Conferma dell’ipertensione da camice bianco o dell’ipertensione mascherata in soggetti non trattati o in trattamento
Fonte: tradotta e adattata da Reinhold Kreutz et al. European Journal of Internal Medicine 2024
Valutazione del paziente
Un work-up approfondito del paziente dovrebbe essere eseguito con l’obiettivo di raccogliere informazioni essenziali sulla sua storia personale e clinica, su altri fattori rilevanti e sulle comorbilità che possono avere un impatto sulla sua pressione, sul rischio CV e sulla sua gestione. Queste informazioni sono fondamentali per determinare l’inizio dell’approccio terapeutico più appropriato e la strategia di follow-up.
Figura 2 Valutare il paziente: valutazione raccomandata, adattata in base alla gravità dell’ipertensione, alle circostanze cliniche e alle esigenze individuali dei pazienti
La valutazione del paziente dovrebbe adattarsi alla gravità dell’ipertensione e delle circostanze cliniche
Fonte: tradotta e adattata da Reinhold Kreutz et al. European Journal of Internal Medicine 2024
TABELLA 2 Anamnesi medica e familiare *
Anamnesi personale
- Data della prima diagnosi di ipertensione, comprese le registrazioni di eventuali screening medici precedenti, ricoveri ospedalieri
- Pressione arteriosa stabile o in rapido aumento
- Registrazione dei valori attuali e passati di HBPM
- Farmaci antipertensivi attuali/passati, compresa la loro efficacia e intolleranza
- Aderenza alla terapia
- Precedente ipertensione in gravidanza/preeclampsia
Fattori di rischio (a)
- Storia familiare di ipertensione, ictus o malattia renale cronica
- Storia di fumo
- Storia alimentare, consumo di alcol
- Elevato livello di sedentarietà e mancanza di attività fisica
- Aumento o perdita di peso in passato
- Storia di disfunzione erettile
- Storia del sonno, russamento, apnea del sonno (orientarsi anche sul partner)
- Stress
- Lungosopravvivenza oncologica
Storia, segni e sintomi di HMOD, CVD, ictus e malattie renali
- Cervello e occhi: cefalea, vertigini, sincope, disturbi della vista, TIA, deficit sensoriale o motorio, ictus, rivascolarizzazione carotidea, deterioramento cognitivo, perdita di memoria, demenza (negli anziani)
- Cuore: dolore toracico, respiro corto, edema, infarto del miocardio, rivascolarizzazione coronarica, sincope, storia di palpitazioni, aritmie (in particolare FA), insufficienza cardiaca
- Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria, infezioni delle vie urinarie
- Arterie periferiche: estremità fredde, claudicazione intermittente, deambulazione senza dolore, dolore a riposo, ulcera o necrosi, rivascolarizzazione periferica
- Storia di CKD del paziente o della famiglia (per es. malattia del rene policistico)
Storia di possibile ipertensione secondaria
- Insorgenza giovanile di ipertensione di grado 2 o 3 (<40 anni), o sviluppo improvviso di ipertensione o rapido peggioramento della pressione arteriosa nei pazienti più anziani
- Storia di ripetute patologie del tratto renale/urinario
- Episodi ripetuti di sudorazione, cefalea, ansia o palpitazioni, suggestivi di feocromocitoma
- Storia di ipokaliemia spontanea o provocata da diuretici
- Sintomi suggestivi di malattie della tiroide o di iperparatiroidismo
- Storia di gravidanza o gravidanza in corso, stato di postmenopausa e uso di contraccettivi orali o di terapia ormonale sostitutiva
Trattamenti o uso di farmaci (diversi da quelli antipertensivi)
- Abuso di droghe/sostanze a scopo ricreativo, terapie concomitanti, compresi farmaci non soggetti a prescrizione medica (es. FANS, paracetamolo…), farmaci immunosoppressori, farmaci antitumorali, decongestionanti nasali.
Note: (a) Ulteriori fattori da considerare sono elencati nella Tabella 3.
Fonte: tradotta e adattata da Reinhold Kreutz et al. European Journal of Internal Medicine 2024
Tabella 3 Fattori che influenzano il rischio CV nei pazienti con ipertensione
Parametri per la stratificazione del rischio, inclusi nello SCORE2 e nello SCORE2-OP
- Sesso (uomini >donne)
- Età
- Livello di PS (a)
- Fumo – storia attuale o passata
- Colesterolo non HDL
Fattori nuovi e accertati
- Storia familiare o parentale di ipertensione a insorgenza precoce
- Storia personale di ipertensione maligna
- Storia familiare di CVD prematura (uomini di età <55 anni; donne di età <65 anni)
- Frequenza cardiaca (valori a riposo >80 bpm)
- Basso peso alla nascita
- Stile di vita sedentario
- Sovrappeso o obesità
- Diabete
- Dislipidemia
- Lp(a)
- Acido urico
- Esiti avversi della gravidanza (aborti ricorrenti, parto pretermine, disturbi ipertensivi, diabete gestazionale)
- Menopausa precoce
- Fragilità, capacità funzionali e stato di autonomia
- Fattori psicosociali e socioeconomici
- Migrazione
- Esposizione ambientale all’inquinamento atmosferico o al rumore
Condizioni cliniche aggiuntive o comorbilità
- Ipertensione veramente resistente
- Disturbi del sonno (compresa l’OSA)
- BPCO
- Gotta
- Malattie infiammatorie croniche
- Malattia del fegato grasso associata a disfunzione metabolica
- Infezioni croniche (compreso long COVID)
- Emicrania
- Sindromi depressive
- Disfunzione erettile
Danno d’organo mediato dall’ipertensione (HMOD)
- Aumento della rigidità delle grandi arterie
- Pressione del polso (negli anziani) ≥60 mmHg
- PWV carotideo-femorale >10 m/s nelle persone di mezza età
- Presenza di una placca ateromatosa non emodinamicamente significativa (stenosi) all’imaging
- ECG LVH (indice di Sokolow-Lyon >35 mm, o R in un LV ≥11 mm; prodotto tensione-durata Cornell (+6 mm nelle donne) >2440 mm*ms, o tensione Cornell >28 mm negli uomini o >20 mm nelle donne)
- LVH ecocardiografico (indice di massa LV: uomini >50 g/m2,7; donne >47 g/m2,7 (m = altezza in metri); nei pazienti normopeso può essere utilizzata l’indicizzazione per BSA: >115 g/m2 negli uomini e >95/m2 nelle donne
- Aumento moderato dell’albuminuria 30-300 mg/24 h o UACR elevato (preferibilmente nell’urina spot del mattino) 30-300 mg/g
- CKD stadio 3 con eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2
- Indice brachiale della caviglia <0,9
- Retinopatia avanzata: emorragie o essudati, papilledema
Malattia cardiovascolare e renale accertata
- Malattia cerebrovascolare: ictus ischemico, emorragia cerebrale, TIA
- Malattia coronarica: infarto miocardico, angina, rivascolarizzazione miocardica
- Presenza di una placca ateromatosa (stenosi) emodinamicamente significativa alla diagnostica per immagini
- Insufficienza cardiaca
- Malattia delle arterie periferiche
- Fibrillazione atriale
- Albuminuria grave > 300 mg/24 h o UACR (preferibilmente nelle urine spot del mattino) >300 mg/g
- CKD stadio 4 e 5, eGFR < 30 mL/min/1,73 m2
Note:(a) La PD non è inclusa nello strumento SCORE2/SCORE2-OP per la stima del rischio CV.
Fonte: tradotta e adattata da Reinhold Kreutz et al. European Journal of Internal Medicine 2024
Tabella 4 Esame fisico completo per l’ipertensione (a)
Habitus corporeo
- Peso e altezza misurati su una bilancia tarata, con calcolo del BMI
- Circonferenza vita
Segni di danno d’organo mediato dall’ipertensione
- Esame neurologico e stato cognitivo
- Esame fundoscopico per la retinopatia ipertensiva in emergenza
- Auscultazione del cuore e delle arterie carotidee
- Palpazione delle arterie carotidee e periferiche
- Indice caviglia-braccio
Segni di ipertensione secondaria
- Ispezione della pelle: palpazione dei reni per rilevare segni di ingrossamento renale nella malattia policistica del rene
- Auscultazione delle arterie cardiache e renali per rilevare soffi o bruciori indicativi di coartazione aortica o ipertensione renovascolare
- Segni della malattia di Cushing o dell’acromegalia
- Segni di malattia tiroidea
(a) Può essere adattato in base alla circostanza clinica.
Fonte: tradotta e adattata da Reinhold Kreutz et al. European Journal of Internal Medicine 2024
TABELLA 6 Esami di laboratorio standard selezionati per il controllo dei pazienti ipertesi (a)
Sangue (siero/plasma)
- Emoglobina e/o ematocrito
- Glicemia a digiuno e HbA1c
- Lipidi: colesterolo totale, colesterolo LDL, colesterolo HDL, trigliceridi
- Potassio e sodio
- Acido urico
- Creatinina (e/o cistatina C) per la stima del GFR con le formule eGFR
- Calcio
Urine
- Analisi con striscia di reagente multicomponente, UACR (preferibilmente urine spot del mattino presto), esame microscopico in pazienti selezionati.
Note: (a) Può essere adattato in base alla circostanza clinica
Fonte: tradotta e adattata da Reinhold Kreutz et al. European Journal of Internal Medicine 2024
