Xerostomia, iposcialia e mucositi orali nei pazienti oncologici

A cura della redazione, con il contributo del prof. Silvio Abati (Università Vita‑Salute San Raffaele, Milano)

I disturbi del cavo orale rappresentano un’evenienza di frequente riscontro nei pazienti oncologici, correlata alle chemio- e radioterapie. Secchezza orale e mucosite sono i disturbi più frequenti, meritevoli di attenzione sia in termini di profilassi che di trattamento. Il medico dovrebbe informare il paziente a rischio circa la necessità di riferire prontamente quelli che possono essere i primi segnali di alterazione del cavo orale, in modo da intraprendere interventi mirati ad alleviare il disagio del malato.

La salute del cavo orale è strettamente associata a una corretta salivazione. Quest’ultima, infatti, garantisce che i tessuti duri e molli siano adeguatamente lubrificati, favorendo la masticazione e la formazione del bolo alimentare, la deglutizione e la fonazione. Oltre a ciò, la saliva consente una corretta mineralizzazione dei tessuti dentali e costituisce una barriera difensiva contro la colonizzazione delle superfici mucose, dentali e parodontali da parte di virus, batteri e funghi.

Queste funzioni possono essere alterate e possono comportare una riduzione anomala della produzione di saliva, condizione nota come iposcialia, che deriva da una funzione ghiandolare compromessa in modo reversibile o irreversibile, spesso con sintomi soggettivi: quando il flusso salivare basale a riposo è inferiore al 50% del normale, si percepisce una sensazione di secchezza della bocca, o xerostomia. A tale riguardo, occorre sottolineare che non esiste una stretta correlazione tra la riduzione organica della secrezione salivare e la percezione di secchezza orale, poiché quest’ultima può essere determinata anche da condizioni neurologiche o psicologiche.

Le cause principali di riduzione del flusso salivare sono:

• età avanzata
• assunzione di farmaci cosiddetti “xerogenici” (TABELLA 1)
• alcune malattie sistemiche principalmente autoimmuni, che provocano la cosiddetta sindrome sicca, come ad esempio la sindrome di Sjögren
• radioterapia orientata sui distretti testa e collo. Nella maggior parte dei casi, l’iposcialia da farmaci è dovuta all’effetto dell’inibizione centrale o periferica della secrezione salivare; altri meccanismi sono l’alterazione del flusso ematico alle ghiandole salivari, la disidratazione e la diuresi osmotica indotta.

Per quanto concerne le stime epidemiologiche della prevalenza della secchezza orale nella popolazione generale, nei soggetti sopra i 65 anni le percentuali oscillano, con una notevole differenza di genere, dal 6 al 13% tra gli uomini e dal 20 al 40% tra le donne. In campioni di pazienti istituzionalizzati si raggiungono quote che superano il 60%, mentre nella popolazione generale si evidenziano ampie variazioni, a seconda degli studi, con una forbice tra lo 0,9% e il 46%.

Segni e sintomi di iposcialia e xerostomia

Dal punto di vista sintomatologico, nel caso di secchezza orale lieve o media, i pazienti possono riferire uno o più dei seguenti disturbi:

• saliva “schiumosa” o densa
• sfregamento fastidioso tra i tessuti orali
• bruciore localizzato alla punta della lingua o diffuso
• secchezza delle labbra
• bisogno di bere più frequentemente
• bisogno di bere nelle ore notturne
• bisogno di bere per deglutire meglio i cibi
• alterazioni del gusto
• lingua patinosa
• alitosi.

Nei casi di secchezza grave, invece, ai sintomi citati si possono aggiungere:

• bruciore alla bocca diffuso e intenso
• difficoltà a masticare e deglutire i cibi solidi e asciutti
• adesione di detriti e residui alimentari ai denti e alle mucose
• difficoltà a portare le protesi e a parlare,
• essiccamento notturno della mucosa orale
• adesione tra tessuti duri dentali e mucose
• frequenti risvegli per assumere bevande
• dorso della lingua atrofico e con fissurazioni.

I disturbi del cavo orale nei pazienti oncologici

La secchezza orale da iposcialia o ascialia è un importante effetto avverso che riguarda i pazienti oncologici sottoposti a radioterapia quando l’area target è prossima alle ghiandole salivari, e solitamente si manifesta in forma grave e fortemente sintomatica.

Anche alcuni farmaci utilizzati nelle chemioterapie oncologiche possono ridurre la secrezione salivare e/o provocare iposcialia. La secchezza orale da radioterapia viene osservata nella maggior parte dei pazienti trattati con effetto dose-dipendente ed è determinato dall’infiammazione e dalla degenerazione del tessuto salivare, con danno, atrofia e sostituzione fibrosa del parenchima ghiandolare.

Nel caso della radioterapia, occorre tenere conto inoltre che l’iposcialia da irradiazione può diventare irreversibile con somministrazioni superiori a 25 Gy e che la riduzione del flusso salivare può arrivare al 95%.

Tale rischio viene ora ridotto con le nuove tecniche di somministrazione della radioterapia, come la modulazione di intensità (IMRT).

Le chemioterapie oncologiche e/o le radioterapie dirette a testa e collo possono danneggiare direttamente anche la mucosa del cavo orale, provocando le cosiddette “mucositi orali”, con differenti meccanismi, quali la compromissione della capacità riproduttiva delle cellule epiteliali e la conseguente atrofia o ulcerazione della mucosa stessa. Le teorie più recenti evidenziano inoltre tra i meccanismi del danno alla mucosa orale da radiazioni o farmaci l’interferenza con il sistema immunitario e chemochinico submucoso e il ruolo che possono avere i microrganismi del biofilm orale.

Gli studi epidemiologici mostrano che oltre il 50% dei soggetti sottoposti a chemioterapie e radioterapie testa-collo vadano incontro a mucosite orale che si manifesta inizialmente con infiammazione, arrossamento e tumefazione, e successivamente con alterazioni più importanti quali ulcerazioni diffuse e sanguinamenti, che possono causare dolore, difficoltà a deglutire e rischio di contrarre infezioni (per dati epidemiologici più dettagliati riferiti ai diversi tipi di tumore e ai diversi trattamenti antitumorali, si veda la TABELLA 2).

Il danno alle mucose, nello specifico, può insorgere dopo 4-6 giorni dall’infusione del chemioterapico e dopo circa 10-14 giorni dall’inizio della radioterapia, con la guarigione che di solito richiede alcune settimane dalla fine del ciclo di chemioterapia o di radioterapia. Nella TABELLA 3 viene riportata la classificazione OMS del grado di severità della mucosite orale.

Diversi fattori legati al paziente possono influenzare l’insorgenza e il decorso della mucosite:

• l’età e le condizioni generali di salute del paziente e lo stato nutrizionale precedente alle terapie oncologiche, con particolare riguardo per patologie concomitanti come diabete, malattie reumatiche o alterazioni del sistema immunitario in generale e la presenza di infezioni
• le condizioni di salute del cavo orale e l’igiene orale
• la presenza di protesi dentali inadeguate e/o elementi dentali fratturati che provocano traumi alle mucose
• l’abitudine al fumo
• il consumo di alcol e caffè
• l’abitudine ad assumere cibi troppo caldi, freddi, molto speziati o acidi.

Per affrontare adeguatamente la mucosite è fondamentale che il medico avverta il paziente a rischio circa la necessità di riferire prontamente quelli che possono essere i primi segnali di questa condizione incipiente.

Le mucositi orali in corso di chemio- o radioterapia sono una importante causa di morbilità del paziente oncologico e possono influire in modo rilevante sul completamento e il risultato delle terapie.

Trattamento della xerostomia e dell’iposcialia

I pazienti con xerostomia riferiscono spesso la sensazione di fastidio e di discomfort orale, correlati alla riduzione o assenza della lubrificazione della mucosa orale. I trattamenti disponibili tendono ad alleviare queste sensazioni spiacevoli, riducendo al contempo il rischio di danni al cavo orale associati all’iposcialia. Le raccomandazioni si possono così riassumere:

• stimolare la capacità salivare residua, utilizzando gomme da masticare o, se possibile in relazione alle condizioni sistemiche del paziente e alla possibilità di effetti avversi cardiovascolari, i cosiddetti farmaci scialogoghi, come la pilocarpina per via sistemica
• utilizzare in modo mirato i sostituti salivari per una adeguata lubrificazione delle mucose orali, nelle forme di collutori, spray e gel lubrificanti
• prevenire la carie dentale e la candidosi orale.

Prevenzione e trattamento della mucosite orale

Nel 2020 la Multinational Association of Supportive Care in Cancer e l’International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) hanno elaborato alcune linee guida cliniche per la prevenzione e la gestione della mucosite orale secondaria alla terapia oncologica. Le indicazioni riguardano in particolare l’igiene orale di base, cioè tutti gli interventi effettuati dai pazienti e dai medici che possono aiutare a prevenire le infezioni orali e alleviare il disagio del malato. Secondo le linee guida i pazienti devono essere incoraggiati:

• a migliorare le loro pratiche di igiene orale meccanica abituale dei denti e degli spazi interprossimali, aumentando la frequenza di spazzolamento, ma facendo attenzione alla “delicatezza” delle manovre utilizzando uno spazzolino con setole morbide, da sostituire frequentemente,
• a effettuare sciacqui orali e gargarismi e mantenere lubrificata la mucosa orale. Gli sciacqui con prodotti non medicati – soluzione fisiologica, bicarbonato di sodio o una combinazione di entrambi – sono raccomandati ogni quattro ore,
• a pulire in modo accurato eventuali protesi orali con prodotti e spazzolini specifici.

Prima dell’inizio delle terapie oncologiche, le linee guida raccomandano una visita odontoiatrica per la valutazione delle condizioni di salute orale, la rimozione professionale di placca e tartaro, le istruzioni di igiene orale ed eventuali interventi odontoiatrici preventivi come il trattamento degli elementi dentali curabili e l’estrazione dei denti compromessi a prognosi infausta.

La visita e le cure orali prima dell’inizio delle terapie oncologiche possono ridurre il rischio di mucosite di oltre il 25% e sono particolarmente utili nei pazienti ad alto rischio.

Ulteriori trattamenti che si sono rivelati efficaci riguardano l’assunzione di analgesici o l’applicazione di preparati antinfiammatori topici.

In casi selezionati possono essere indicati collutori con antinfiammatori come la benzidamina o farmaci steroidei, associati ad antisettici orali e collutori al fluoro per la prevenzione delle carie a rapida evoluzione.

Per il trattamento delle mucositi orali si è dimostrato efficace, se disponibile e applicabile, il trattamento delle lesioni con biostimolazione con laser a diodi. Sono da evitare invece:

• collutori contenenti alcol e dentifrici con sodio laurilsolfato,
• prodotti antimicotici o antimicrobici senza indicazioni specifiche formulate dall’oncologo o dal patologo orale,
• l’uso di tabacco.

Importanti, infine, sono anche gli accorgimenti che riguardano la corretta nutrizione:

• in caso di difficoltà di nutrizione, frazionare i pasti al fine di evitare cali ponderali,
• in caso di bocca secca, utilizzare caramelle o chewing-gum senza zucchero, o lubrificanti orali specifici,
• in caso di difficoltà a deglutire, preferire i cibi cremosi o liquidi, come minestre, omogeneizzati, latte, yogurt e budini (si possono frullare gli alimenti che mantengono tutte le loro caratteristiche di nutrizione e sapore),
• evitare i cibi caldi: meglio aspettare che raggiungano la temperatura ambiente,
• evitare cibi troppo salati, speziati o acidi che possono risultare irritanti per la mucosa e provocare dolore,
• evitare le bevande alcoliche e quelle contenenti caffeina, che possono irritare e disidratare la mucosa e le gengive,
• evitare alimenti croccanti e ruvidi che potrebbero ferire la mucosa orale.

Bibliografia e letture consigliate per approfondire

1. Abati S. La bocca asciutta: un disturbo frequente e sottovalutato. Rivista della Società Italiana di Medicina Generale. Giugno 2011

2. Leo M. Sreebny, Arjan Vissink (EdS) Dry Mouth, The Malevolent Symptom: A Clinical Guide - Textbook ISBN: 978-0-813-81623-4, April 2010, Wiley-Blackwell

3. Eliasson L, et al. (2009). The feeling of dry mouth in relation to whole and minor saliva secretion rate. Arch Oral Biol. 54: 263–7.

4. Guggenheimer J, Moore PA. (2003) Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J Am Dent Assoc. 134(1):61-9

5. Villa A, Polimeni A, Strohmenger L, Cicciù D, Gherlone E, Abati S.Dental patients’ selfreports of xerostomia and associated risk factors. J Am Dent Assoc. 2011;142(7):811–816.

6. Villa A, Connell CL, Abati S. Diagnosis and management of xerostomia and hyposalivation. Ther Clin Risk Manag. 2014 Dec 22;11:45-51.

7. Elad S et al. The broadening scope of oral mucositis and oral ulcerative mucosal toxicities of anticancer therapies. CA Cancer J Clin. 2022 Jan;72(1):57-77

8. Terapia medica oncologica: una guida alla prevenzione e gestione degli effetti collaterali. www.ospedaleniguarda.it

9. Bell A, Kasi A - Oral Mucositis - StatPearls Publishing; 2024

10. Information Leaflet for Patients. EADV Task Force Dermatology for Cancer Patients 2024. www.eadv.org

    con il contributo non condizionante di