a cura di:
Marco Montagnani1,2, Lara Mencarini1, Amanda Vestito2, Rocco Maurizio Zagari1
1. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche – DIMEC, Università di Bologna
2. UOC Gastroenterologia, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
La colecistite acuta è causata da un’infiammazione delle pareti della colecisti in genere associata alla litiasi biliare. In una minoranza dei casi, la colecistite acuta può verificarsi anche in assenza di litiasi. Poiché la colecistite acuta è una patologia relativamente frequente, oltre all’impatto sulla salute del singolo paziente presenta un importante e crescente problema per la sanità pubblica.
Nella diagnosi della colecistite acuta è fondamentale valutare, in successione, il quadro clinico, gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini (1,2). Il trattamento è in genere combinato, prima medico e poi chirurgico. La colecistectomia laparoscopica “precoce” è un approccio molto efficace sia per il trattamento della colecistite acuta sia per la prevenzione di eventuali ulteriori complicanze correlate alla litiasi biliare (2-6). Poiché la frequenza della litiasi biliare aumenta con l’età, i pazienti affetti da colecistite acuta presentano talvolta comorbidità che inducono a posticipare l’intervento chirurgico. In questi casi, può essere posizionato un drenaggio colecistico per via percutanea o endoscopica al fine di accelerare la risoluzione dell’infezione e dell’infiammazione colecistica.
La colecistite acuta può inoltre presentarsi in concomitanza di altre complicanze, come la litiasi del coledoco, la colangite acuta e la pancreatite acuta, che possono richiedere un iniziale trattamento endoscopico prima dell’intervento chirurgico. Meritano infine una particolare attenzione alcune categorie di pazienti, come le donne in gravidanza, i pazienti cirrotici e i grandi anziani, in cui devono essere ben valutati il rischio-beneficio e la tempistica dell’intervento chirurgico.
Epidemiologia
Circa il 3-10% dei pazienti che si presentano al pronto soccorso per dolore addominale è affetto da colecistite acuta, che nel 90% dei casi è associata a litiasi biliare (7,8). La colecistite acuta si sviluppa nel 10-15% dei pazienti con calcoli della colecisti (7,9) e colpisce principalmente i soggetti di età >50 anni. La mortalità è complessivamente di circa il 3% e aumenta negli anziani, soprattutto in presenza di comorbidità. Una forma particolare è la colecistite acuta alitiasica, complessivamente meno frequente e più caratteristica dell’età pediatrica, con un tasso di mortalità più elevato, che può raggiungere il 15-40% dei casi (7,8).
Eziologia
La colecistite acuta è causata dall’ostruzione del dotto cistico o dell’infundibolo della colecisti da parte di calcoli o fango biliare. Occasionalmente può verificarsi un’infezione biliare dovuta a trasclocazione di batteri intestinali, più frequentemente Escherichia coli, seguito da Klebsiella, Enterococcus ed Enterobacter (4). I principali fattori di rischio per la colecistite acuta litiasica sono il sesso femminile, l’obesità, un rapido calo ponderale, il diabete, la gravidanza, la gastrectomia ed alcuni farmaci (es. octreotide e ceftriaxone). Nei bambini la litiasi colecistica è generalmente correlata ad anemia emolitica e fibrosi cistica, anche se negli ultimi anni il sovrappeso e l’obesità hanno determinato una maggior frequenza di litiasi colesterinica anche nell’età pediatrica (10).
La colecistite acuta alitiasica può verificarsi in pazienti con sepsi, malattie cardiovascolari, nutrizione parenterale totale, immunosoppressione, traumi maggiori, ustioni, degenza per lungo tempo in terapia intensiva (7).
Nei pazienti immunodepressi (es. per AIDS), patogeni opportunisti come Cryptosporidium, Citomegalovirus o Microsporidia possono causare una colecistite acuta alitiasica.
Altre cause di colecistite acuta alitiasica possono essere l’ostruzione del dotto cistico secondaria a carcinoma biliare, processi infiammatori, linfoadenopatie o metastasi. Nei bambini la colecistite acuta alitiasica si verifica generalmente in corso di malattie infettive (es. mononucleosi infettiva ed epatite A), infestazioni parassitarie, vasculite sistemica (es. malattia di Kawasaki e poliarterite nodosa) e malformazioni congenite della colecisti o delle vie biliari (11).
Diagnosi
La colecistite acuta dovrebbe essere sospettata in caso di dolore addominale in ipocondrio destro o talvolta in epigastrio, che può essere accompagnato da febbre, nausea e vomito (7). La positività del segno di Murphy (arresto dell’inspirazione durante la palpazione in ipocondrio destro) è altamente suggestiva di colecistite acuta con una specificità di circa il 90%. A causa della distensione della colecisti, può anche essere possibile apprezzare una massa palpabile nella stessa sede. Nei casi più severi, soprattutto in presenza di calcoli nella via biliare principale, il paziente può presentare ittero (1).
Le principali alterazioni laboratoristiche sono la leucocitosi e l’aumento della proteina C reattiva (PCR). In caso di concomitante coledocolitiasi o colangite acuta vi può essere un marcato aumento della bilirubina e degli enzimi epatobiliari (1).
L’ecografia addominale è la tecnica di imaging più utilizzata per la diagnosi di colecistite acuta.
I segni ecografici tipici sono l’ispessimento (>3 mm) e le alterazioni della stratificazione della parete colecistica, la presenza di calcoli o fango biliare intraluminali, la distensione della colecisti e la presenza di versamento peri-colecistico (1). L’ecografia è un esame ampiamente disponibile che può essere eseguito sia in ambulatorio sia al letto del paziente (12). Recentemente, l’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS – contrast-enhanced ultrasound) si è dimostrata utile per la diagnosi di perforazione della colecisti ed eventuali ascessi pericolecistici (13–15).
Le tecniche di imaging di secondo livello, tomografia computerizzata (TC) e colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM), vengono in genere utilizzate in caso di dubbio diagnostico o nel sospetto di complicanze. In particolare, la TC è la tecnica di scelta per la diagnosi di colecistite enfisematosa, poiché consente l’individuazione di minute bolle gassose nella parete della colecisti (1).
La CPRM è invece utile per valutare la concomitante presenza di coledocolitiasi o alterazioni delle vie biliari, in alternativa alla ecoendoscopia delle vie biliari.
Quadro clinico
Secondo le linee guida di Tokyo, la colecistite acuta può avere tre gradi di severità clinica.
La colecistite acuta di grado lieve (I grado) è una malattia confinata alla colecisti in assenza di complicanze locali e/o sistemiche.
La colecistite acuta di grado moderato (II grado) è caratterizzata dalla presenza di almeno una complicanza locale, che può essere una colecistite gangrenosa (infiammazione transmurale con necrosi ischemica della parete), una colecistite enfisematosa (proliferazione intraluminale o intramurale di microrganismi produttori di gas), un ascesso pericolecistico o una peritonite biliare (perforazione con perdita di bile nella cavità peritoneale).
La colecistite acuta di grado moderato è tipicamente associata ad un importante aumento dei leucociti (>18.000/mm3), alla presenza di una massa palpabile dolente in ipocondrio destro e ad una durata dei sintomi superiore a 72 ore.
La colecistite acuta di grado severo (III grado) è caratterizzata dalla presenza di complicanze sistemiche con coinvolgimento di almeno un apparato (insufficienza cardiovascolare, neurologica, respiratoria, renale, epatica o piastrinopenia) (1).
Terapia
Terapia medica
Il trattamento iniziale della colecistite acuta si basa sul digiuno, idratazione per via endovenosa, terapia antibiotica sistemica e terapia antalgica al bisogno (3). Dovendo iniziare una terapia antibiotica empirica, si utilizzano frequentemente antibiotici ad ampio spettro (penicilline, cefalosporine e fluorochinoloni) (16). In casi selezionati, in base al microrganismo eventualmente isolato nel sangue può essere somministrata una terapia antibiotica mirata (17). Se clinicamente indicato, come nei pazienti con colecistite acuta di grado severo, la terapia antibiotica è raccomandata dalla diagnosi fino all’intervento chirurgico (4,6).
Terapia chirurgica
Il cardine del trattamento della colecistite acuta è la colecistectomia laparoscopica “precoce” da eseguirsi entro 3-7 giorni dal ricovero ospedaliero oppure non oltre 10 giorni dall’esordio dei sintomi (Figura F1) (6).
Figura 1 Timing della colicistectomia laparoscopica nei pazienti con colecistite acuta
La colecistectomia laparoscopica “precoce” riduce il rischio di eventuali complicanze, i tempi di degenza ospedaliera e le spese sanitarie (18-20). Nei casi in cui la colecistectomia laparoscopica non possa essere eseguita precocemente, bisognerà pianificare un intervento “differito” a partire da 6 settimane dalla diagnosi di colecistite acuta. Infatti, nell’arco temporale compreso tra 1 e 6 settimane dalla diagnosi vi è un aumentato rischio di effetti collaterali severi correlati all’intervento chirurgico (Tabella 1) (6).
Tabella 1 Approccio terapeutico alla colecistite acuta
secondo le Linee Guida di Tokyo
In caso di mancato intervento chirurgico, la recidiva si verifica in genere in circa il 25% dei casi, spesso con manifestazioni cliniche ancora più severe (21). Diversi fattori possono influenzare il rischio di recidiva, che nei pazienti portatori di drenaggio colecistico esterno si manifesta generalmente entro 3 mesi dal primo episodio (22). Diversi studi hanno affrontato le indicazioni all’intervento chirurgico in particolari situazioni cliniche, come nelle donne in gravidanza, nei pazienti cirrotici e nei grandi anziani (Tabella 2) (23-25).
Tabella 2. Approccio terapeutico alla colecistite acuta in particolari contesti clinici
Sulla base delle recenti evidenze, la colecistectomia laparoscopica “precoce” è indicata anche nei pazienti molto anziani e nei pazienti con cirrosi epatica compensata. Anche in corso di gravidanza, la colecistite dovrebbe essere trattata mediante colecistectomia (precoce o differita), da eseguirsi preferibilmente nel secondo trimestre di gestazione.
La litiasi coledocica è presente nel 5-15% dei pazienti con colecistite acuta e richiede un tempestivo trattamento per via endoscopica mediante papillosfinterotomia e rimozione dei calcoli o del fango biliare dal coledoco (CPRE, colangio-pancreatografia retrograda endoscopica). Talvolta, la litiasi coledocica può essere evidente già in corso di ecografia addominale. Pertanto, in presenza di concomitanti complicanze della litiasi biliare, devono essere attentamente valutati tempistica ed indicazioni dell’intervento chirurgico (6, 26).
Drenaggio colecistico
Il drenaggio colecistico, o colecistostomia, è un’opzione terapeutica da riservare al sottogruppo di pazienti con colecistite acuta severa (III grado) in cui sia controindicata la colecistectomia. Il drenaggio colecistico può essere indicato anche nei pazienti con colecistite acuta moderata (II grado), ma con alto rischio chirurgico al momento del ricovero, specialmente in caso di risposta inadeguata al trattamento medico (2).
Il metodo di scelta per il posizionamento del drenaggio colecistico è quello percutaneo sotto guida ecografica, privilegiando la via trans-epatica rispetto a quella trans-peritoneale che è associata a un tasso più elevato di complicanze (5).
Attualmente le linee guida non forniscono alcuna raccomandazione in merito alla tempistica della rimozione del drenaggio, che viene solitamente lasciato in sede fino al momento dell’intervento chirurgico. In caso di intervento differito o se la colecistectomia non è un’opzione terapeutica, il drenaggio deve essere rimosso. Alcuni studi mostrano che la rimozione precoce del drenaggio (dopo 7-10 giorni) può essere eseguita in sicurezza, soprattutto se il drenaggio è stato posizionato per via trans-epatica.
Prima della rimozione è necessario verificare l’assenza di segni di infezione locale o sistemica, la pervietà della colecisti e della via biliare principale, così come l’assenza di perdita di bile nel peritoneo (27–29).
Un’altra possibile modalità di drenaggio colecistico è quella per via endoscopica, basata sul posizionamento di uno stent metallico che mette in collegamento il lume della colecisti con quello dello stomaco o del duodeno. Nonostante questa tecnica si sia dimostrata una valida alternativa al drenaggio esterno percutaneo, sono stati sollevati alcuni dubbi circa la possibile insorgenza di complicanze (dislocazione o occlusione con recidiva di colecistite acuta e formazione di un tramite fistoloso) (29)
Conclusioni
La colecistite acuta è quasi sempre una complicanza della litiasi colecistica e la sua frequenza aumenta con l’aumentare dell’età. La diagnosi si basa sul sospetto clinico iniziale, confermato dagli esami di laboratorio e dalla diagnostica per immagini.
Negli ultimi anni sono state validate delle scale di gravità utili per orientare verso una scelta terapeutica ottimale, soprattutto in termini di tempestività dell’intervento chirurgico. Il trattamento di prima scelta è la colecistectomia laparoscopica “precoce”, da eseguire entro 7 giorni dal ricovero e non oltre 10 giorni dall’esordio dei sintomi dopo aver iniziato la terapia medica (digiuno, idratazione endovenosa e terapia antibiotica).
Rispetto ad un intervento chirurgico “differito”, la colecistectomia laparoscopica “precoce” è in grado di minimizzare il rischio di recidiva, le complicanze e i costi sanitari. La colecistectomia “precoce” è indicata anche nei pazienti con cirrosi epatica compensata e nei grandi anziani. Tuttavia, in presenza di controindicazioni temporanee si può rendere necessario rimandare l’intervento chirurgico, eventualmente dopo aver posizionato un drenaggio colecistico.
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