La lombalgia (LBP, low back pain) è una delle più comuni condizioni morbose a livello globale; interessa gli individui di tutte le fasce di età con prevalenza e disabilità maggiori nelle donne e negli anziani. Secondo stime del Global Burden of Disease per l’anno 2020, circa una persona su 13 ha sperimentato un episodio di lombalgia.
Il dato corrisponde a circa 619 milioni di individui, con un aumento del 60% dei casi rispetto al 1990. Il tasso di prevalenza per ogni 100.000 abitanti aumenta a partire dai 15 anni di età, e raggiunge il picco nella popolazione anziana intorno agli 85 anni. Le stime indicano inoltre un aumento previsto della prevalenza a livello globale del 36%, entro il 2050. Anche il tasso di disabilità, misurato dagli anni vissuti con disabilità, è massimo tra 80 e 84 anni; questo suggerisce l’importanza di disporre di indicazioni specifiche per il trattamento della popolazione anziana.
Inquadramento clinico
Il dolore lombare cronico primario (CPLBP, Chronic Primary Low Back Pain) è definito dalla presenza di dolore persistente o ricorrente, della durata superiore a tre mesi, non attribuibile ad altre cause quali, per esempio, malattie autoimmuni, neoplasie, infezioni, lesioni strutturali o deformità. Il CPLBP può essere accompagnato da dolore agli arti inferiori correlato alla colonna vertebrale.
La lombalgia cronica rappresenta una delle più frequenti cause di richiesta di assistenza primaria; in circa un caso su quattro una lombalgia acuta si trasforma in una forma cronica entro 3–6 mesi dall’esordio; circa il 21% dei pazienti presenta sintomi cronici a 12 mesi.
Negli anziani, la lombalgia cronica incide sulla funzionalità fisica e mentale e sulla qualità di vita, ed è associata a perdita di mobilità, fragilità, cadute, incontinenza urinaria e disturbi del sonno.
Nonostante l’impatto della malattia, permangono variazioni nell’assistenza, erogazione di cure non basate sulle evidenze scientifiche e lacune nelle conoscenze degli operatori sanitari.
Al fine di rispondere a queste necessità, nel 2023 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha per la prima volta affrontano il tema della gestione della lombalgia cronica negli adulti, e negli anziani, da una prospettiva globale di sanità pubblica attraverso la pubblicazione di linee guida (LG) dedicate.
Il documento “WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings” (scaricabile gratuitamente dal portale dell’OMS) si prefigge anche lo scopo di supportare Stati membri e stakeholder nelle decisioni informate circa l’uso appropriato delle risorse sanitarie per gli adulti con CPLBP. Le LG si integrano con l’approccio ICOPE dell’OMS (Cure integrate per le persone anziane) una delle aree d’azione del Decennio delle Nazioni Unite per un invecchiamento sano (2021–2030).
Obiettivi delle linee guida
Le linee guida dell’OMS nascono con l’obiettivo dichiarato di “determinare i rischi e benefici, in termini di salute e benessere, degli interventi non chirurgici per la gestione della lombalgia cronica, con o senza dolore radicolare, in soggetti adulti, inclusi quelli di età superiore a 60 anni, in contesti di assistenza primaria o comunitaria. I confronti esaminati si intendono rispetto a placebo, assenza di intervento o terapia standard”.
Il documento si rivolge a figure che operano in contesti di assistenza primaria e comunitaria: clinici, infermieri, fisioterapisti, psicologi, farmacisti, terapisti occupazionali, chiropratici, operatori sanitari di comunità e manager di sistemi o programmi di sanità pubblica. A questi intende fornire raccomandazioni basate su evidenze scientifiche, relativamente a interventi non chirurgici per la gestione della lombalgia cronica e per il miglioramento dello stato di salute e benessere dei pazienti che ne sono colpiti.
Il Gruppo di sviluppo delle linee guida (GDG) ha definito l’ambito, la popolazione target, gli interventi prioritari per la revisione sistematica delle evidenze, i comparatori e gli esiti critici. Per l’analisi e la valutazione del rapporto benefici-rischi degli interventi considerati è stato adottato il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Le linee guida sono incentrate su cinque tipologie di interventi:
A) interventi educativi e consigli;
B) interventi fisici;
C) terapie psicologiche;
D) terapie farmacologiche;
E) interventi multicomponenti.
Interventi educativi
Con questo tipo di approccio l’obiettivo è quello di migliorare la comprensione dell’esperienza dolorosa da parte della persona affetta da lombalgia cronica, al fine di orientarla verso un’autogestione efficace e un miglioramento del proprio stato di benessere generale. Questo tipo di intervento è distinto e separato dai consigli eventualmente forniti nel corso di una visita clinica individuale.
Interventi fisici
Queste terapie sono definite come “una serie di movimenti specifici volti ad allenare o sviluppare la capacità fisica nei suoi diversi aspetti, per esempio la forza e funzionalità muscolare e articolare, l’ampiezza dei movimenti, la capacità aerobica, attraverso l’allenamento, con lo scopo di promuovere la salute fisica generale e di ridurre il dolore e le limitazioni funzionali”. L’intervento può includere differenti indicazioni, dall’adozione di specifici movimenti o posture, alla pratica di attività fisiche vere e proprie, eventualmente combinate. Nelle sperimentazioni cliniche incluse a supporto della linea guida, questo tipo di intervento è stato somministrato da professionisti sanitari. Le tipologie di esercizio fisico considerate nelle linee guida includono, tra gli altri, esercizi aerobici e di forza muscolare, esercizi di stretching, flessibilità o mobilizzazione, esercizi di controllo motorio e per il ripristino funzionale, pilates, yoga, tai chi.
Interventi psicologici
Gli interventi psicologici presi in considerazione comprendono differenti tipologie: terapia cognitivo-comportamentale, terapia cognitiva, condizionamento operante, terapia rispondente e riduzione dello stress basata sulla mindfulness.
Interventi farmacologici
La sezione relativa agli interventi farmacologici ha considerato alcune classi di farmaci -tra i quali antinfiammatori, analgesici oppioidi, miorilassanti, antidepressivi- e alcuni rimedi fitoterapici per uso sistemico e topico.
Interventi multicomponenti
Gli interventi multicomponenti riguardano la gestione del peso, farmacologica e non, e l’assistenza psicosociale
Non sono stati oggetto di studio i temi prevenzione primaria della lombalgia cronica, gli interventi per la gestione della lombalgia cronica secondaria, della lombalgia acuta e gli interventi erogati nei luoghi di lavoro.
Raccomandazioni
Per la redazione del documento è stata valutata l’efficacia di 37 interventi. Per ciascuno di essi il gruppo di lavoro ha fornito una raccomandazione, tranne nei casi in cui non vi fossero evidenze disponibili o queste fossero troppo limitate, oppure qualora il bilanciamento tra benefici e rischi fosse così incerto da non consentire una valutazione sufficientemente affidabile.
Le raccomandazioni condizionali a favore indicano che l’intervento è raccomandato nella maggior parte delle situazioni, ma potrebbe non essere adatto a tutti; in questo caso è necessaria una valutazione dell’appropriatezza in specifiche popolazioni. Le raccomandazioni condizionali contro l’uso suggeriscono che l’intervento non è raccomandato nella maggior parte dei casi, in quanto i potenziali danni probabilmente superano i benefici.
Una “affermazione di buona pratica” riflette un insieme di evidenze indirette, difficili da sintetizzare, ma che indicano con chiarezza che le conseguenze desiderabili dell’intervento superano quelle indesiderabili; pertanto, l’intervento è raccomandato.
Il documento include 24 raccomandazioni, ciascuna delle quali si applica agli adulti che presentano dolore lombare persistente, con o senza dolore agli arti inferiori correlato alla colonna vertebrale; per ciascuna raccomandazione il GDG ha fornito commenti di supporto per facilitarne l’attuazione. È stata inoltre formulata una affermazione di buona pratica. Per 12 interventi lo stato delle evidenze non ha invece permesso di emettere alcuna raccomandazione. Si tratta, in particolare, di tre interventi psicologici e della perdita di peso non farmacologica, per i quali il rapporto benefici e rischi è risultato troppo incerto.
Sintesi delle evidenze
Gli interventi fisici considerati hanno mostrato un’evidenza di certezza molto bassa; nonostante questo ricevono una raccomandazione condizionata a favore dell’uso:
- programmi di esercizio fisico strutturato come parte della cura per adulti, incluse le persone anziane
- agopuntura
- terapie manipolative a livello spinale
- massaggi.
Restano sconsigliati e non dovrebbero essere utilizzati come parte della cura routinaria per adulti:
- trazioni
- terapia ultrasuoni
- TENS – terapia di stimolazione elettrica transcutanea
Per quanto riguarda gli ausili è controindicato l’uso di corsetti lombari, cinture e supporti. È invece considerata una buona pratica, con una raccomandazione a favore dell’uso, l’adozione di ausili alla mobilità offerti in seguito a una valutazione personalizzata.
L’analisi degli interventi di carattere psicologico ha evidenziato come non sia possibile emettere raccomandazioni con un’evidenza di certezza elevata. La terapia del condizionamento operante e la terapia cognitivo-comportamentale ricevono una raccomandazione condizionata a favore dell’uso, con evidenza di certezza molto bassa. Nessuna raccomandazione, invece, per terapia rispondente, cognitiva e per l’adozione di pratiche di mindfulness mirate alla riduzione dello stress.
Per quanto riguarda le evidenze rispetto alla terapia farmacologica, l’unica categoria di farmaci consigliata per il trattamento della lombalgia cronica, con raccomandazione condizionata a favore dell’uso e un’evidenza di certezza moderata, è quella dei FANS. Analgesici, SNRI (inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina), triciclici, anticonvulsivanti, miorilassanti, glucocorticoidi e anestetici locali iniettabili risultano sconsigliati, e ricevono una raccomandazione condizionata contro l’uso.
Per la somministrazione di paracetamolo, benzodiazepine e preparazioni farmaceutiche a base di cannabis per uso terapeutico, non viene emessa alcuna raccomandazione in quanto le evidenze disponibili non lo permettono, a fronte di documentati potenziali effetti collaterali di grave entità, soprattutto nella popolazione anziana. La TABELLA 1 sintetizza le raccomandazioni contenute nel documento OMS.
Tabella 1 Raccomandazioni per la gestione della lombalgia cronica
Fonte: tradotta e modificata da WHO guideline for non-surgical management of chronic primary
low back pain in adults in primary and community care settings. World Health Organization 2023
