Luca De Nicola
direttore divisione di Nefrologia e Dialisi, Scuola di Medicina - Università Vanvitelli di Napoli; presidente della Società Italiana di Nefrologia
La malattia renale cronica (MRC), negli anni passati quasi sconosciuta e considerata malattia rara, oggi è diventata una priorità per la salute pubblica: il 10-15% della popolazione mondiale vive oggi con questa malattia, ed il numero totale di pazienti nel mondo è di poco superiore a 850 milioni, 95% dei quali con malattia non in fase dialitica (in Italia 3-6 milioni) [1,2].
I risultati dello studio Global Burden Disease (GBD) hanno evidenziato che la MRC è un’importante causa di eventi cardiovascolari fatali e non-fatali [3]. Lo studio GBD ha anche evidenziato che tra il 1990 ed il 2017, la mortalità da MRC è aumentata del 41% e si stima che entro il 2040 la MRC diventerà la quinta causa di morte. Per i “sopravvissuti”, la storia naturale porta alla dialisi, e gli ultimi dati del Registro Europeo di Dialisi e Trapianto mostrano come l’incidenza in dialisi nelle ultime tre decadi non sia diminuita, ma aumentata del 30% [4].
I dati del Registro Italiano Dialisi e Trapianto diffusi nel 2023, e riferiti al 2021 [5] (TABELLA 1), indicano una prevalenza di circa 70.000 pazienti in terapia sostitutiva, di cui la maggioranza in emodialisi, terapia, d’altra parte, caratterizzata dalla maggiore mortalità e da maggiori costi (40.000-50.000 euro/anno/paziente).
Tabella 1 Il peso della malattia renale cronica – Destino e costi
Nonostante il peso della MRC sia di gran lunga superiore rispetto ad altre malattie cronico-degenerative in termini di prevalenza e prognosi, la consapevolezza è paradossalmente bassa nella popolazione generale e nei medici non nefrologi. Si stima una consapevolezza di MRC che non supera il 20-30% dei pazienti affetti, con frequenze ancora più basse nelle fasi precoci di malattia (circa il 10% nella MRC stadio 1-2), ossia negli stadi di malattia dove l’intervento può indiscutibilmente migliorare la prognosi [6-9].
La scarsa consapevolezza di malattia è determinata in primis dalla paucità di sintomi sino alle fasi avanzate. D’altra parte, la bassa innovatività terapeutica nello scorso millennio ha contribuito a generare una sorta di atteggiamento fatalistico sulla terapia conservativa della MRC abbassando il livello di attenzione dei clinici su questa patologia.
Questi dati, da un lato testimoniano il cambio radicale nella considerazione della MRC, prima conosciuta solo per le fasi avanzate in terapia dialitica ed oggi identificata quale principale malattia cronico-degenerativa a carattere epidemico, dall’altro impongono un approccio multidisciplinare alla MRC con il coinvolgimento essenziale dei Medici di Famiglia (MF) al fine di programmare strategie efficaci per la prevenzione, diagnosi e cura di tale patologia. I MF rappresentano infatti il “primo filtro sanitario” nelle strategie preventive e terapeutiche di tutte le malattie cronico-degenerative, e, in particolare, per le patologie ad alta prevalenza, come la MRC.
In Italia è stato effettuato, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, Società Italiana di Nefrologia e Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, il CARHES (CArdiovascular risk in Renal patients of the Health Examination Survey 2008-2012) [10]. Lo studio ha avuto lo scopo di stimare la prevalenza della MRC sul territorio nazionale italiano e di valutare i fattori di rischio cardiovascolare (CV) associati. Sono state utilizzate metodiche gold standard, come la stima del GFR mediante la formula CKD-EPI basata su dosaggio enzimatico della creatininemia e l’albuminuria stimata come rapporto albuminuria/creatininuria (ACR) sulle urine delle 24 ore.
Dalle liste elettorali di ciascuna delle 20 regioni italiane, è stato estratto in modo random un campione rappresentativo della popolazione generale italiana tra i 35 ed i 79 anni, stratificato per età e sesso. Le singole visite sono state fatte in ospedali pubblici e tutti i campioni, ematici e urinari, sono stati analizzati in un unico laboratorio centralizzato. Il campione analizzato è stato di 3.848 uomini e 3.704 donne.
In Italia la prevalenza di MRC, emersa dal CARHES, è del 6,3% (dato standardizzato per età e sesso alla popolazione dei residenti nel 2010, anno intermedio della survey 2008-2012). Gli stadi precoci della MRC (1 e 2), caratterizzati da ACR ≥30 mg/g e GFR ≥60 mL/min/1,73m2, risultano predominanti rispetto agli stadi 3-5, caratterizzati da GFR <60 indipendentemente dall’albuminuria (prevalenza del 3,8% rispetto al 2,5 % sia per i maschi che per le femmine).
In Italia pertanto è possibile stimare circa 2,5 milioni di soggetti con MRC, di cui il 59% ha un GFR conservato ed è identificato come malato solo per la presenza di albuminuria patologica. Tuttavia, è verosimile che questi numeri siano cresciuti negli ultimi 15 anni, come indicato dal Global Burden Disease Study, che indica una prevalenza del 10% e quasi 5 milioni di soggetti affetti da MRC in Italia.
I dati CARHES mostrano quindi una prevalenza di MRC significativamente minore, circa la metà, rispetto a quanto riportato dalle principali analisi extra-Europee. In presenza di un profilo di rischio CV non dissimile, è pertanto ipotizzabile un ruolo protettivo sullo sviluppo di MRC del profilo genetico e/o della dieta Mediterranea. Possiamo quindi evidenziare due implicazioni di politica sanitaria dei dati CARHES:
1. Il numero relativamente basso di soggetti con MRC favorisce l’implementazione di strategie di prevenzione primaria obiettivo basilare degli ambulatori di MF -e prevenzione secondaria- condivisibile tra MF e Nefrologi;
2. La maggiore prevalenza degli stadi iniziali di malattia, più suscettibili di risposta favorevole alla terapia, rende improbabile la prima identificazione -e l’intervento- da parte del Nefrologo cui in genere afferiscono “spontaneamente” i soli pazienti con MRC di grado avanzato.
Altro dato importante che emerge dal CARHES è che il reperto di albuminuria moderata-severa è di gran lunga più frequente nei soggetti con GFR ridotto rispetto ai soggetti ipertesi o diabetici con e senza disfunzione renale, condizioni in cui l’esame delle urine e/o la valutazione dell’albuminuria sono oggi richieste più comunemente. Poiché la coesistenza di albuminuria e basso GFR conferisce un aumento sostanziale del rischio cardio-renale indipendentemente da età, ipertensione o diabete, è essenziale che tutti i medici, inclusi i MF, estendano anche al paziente con ridotta funzione renale, l’abitudine di inserire la stima del GFR e l’esame urine per ottimizzare la stratificazione del rischio.
Il ruolo centrale della medicina di famiglia
Il ruolo dei MF nella gestione della MRC diventa ancora più importante se si considera che, a fronte della quota significativa di popolazione adulta generale affetta da MRC, il “manpower” in Nefrologia è già oggi limitato a livello mondiale e lo sarà sempre di più nei prossimi anni in cui si attende una ulteriore crescita delle dimensioni di questa malattia ed una progressiva riduzione del numero di specialisti Nefrologi.
Lo studio CARHES fornisce anche utili informazioni per selezionare i soggetti seguiti dai MF in cui effettuare lo screening per MRC. L’analisi multivariata consente di identificare i predittori indipendenti di malattia: l’età comporta un aumento del rischio di MRC del 6% per ogni anno in più, l’obesità (cut-off 30 kg/m²) un aumento del 42%, l’ipertensione (cut-off di 140/90 mmHg o trattamento con antipertensivi) del 55% in più, il diabete raddoppia il rischio, così come la storia positiva di eventi CV, e, infine, il fumo si associa ad un aumento del rischio del 34%. Da quanto esposto, è auspicabile che i MF effettuino lo screening per MRC in presenza di almeno uno di questi fattori di rischio.
La collaborazione MF-nefrologo
In tutti i soggetti a rischio andrebbe effettuata la stima del GFR e la ricerca di albuminuria mediante esame urine semplice o la stima dell’ACR. Il peso rilevante ma sottostimato della MRC ha indotto gli esperti delle Linee Guida internazionali in Nefrologia a includere nella struttura generale delle raccomandazioni sulla gestione della malattia un piano “proattivo” per l’identificazione ed il trattamento precoce negli ambulatori di Medicina Generale dei pazienti con MRC ad alto rischio di eventi cardiovascolari e di progressione alla dialisi [9].
Questa strategia innovativa, da considerarsi di pari importanza alla terapia vera e propria, può essere definita come approccio “3C” (FIGURA 1).
Figura 1 Strategia “3C” per ottimizzare identificazione negli ambulatori MF
e la co-gestione MF-Nefrologi
Questo semplice e innovativo approccio prevede uno screening che il MF dovrebbe effettuare nei pazienti a più alto rischio di MRC utilizzando test a basso costo, quali il dosaggio della creatininemia per la stima del filtrato glomerulare (eGFR), e la presenza di albuminuria (in mg/L o come ACR, o positività al dipstick urinario) nelle urine.
La diagnosi di MRC è definita dal persistere per un periodo pari o superiore a tre mesi di eGFR inferiore a 60 mL/min/1,73 m2 o in presenza di albuminuria patologica (ACR >30 mg/g) anche se eGFR è normale (>60 mL/min/1,73 m2).
I pazienti con diagnosi di MRC potranno essere trattati negli ambulatori del MF se a basso rischio o in caso di alto rischio essere inviati a consulenza nefrologica. In entrambi i casi la terapia da effettuare deve essere multifattoriale, innovativa e mirata a raggiungere i goals terapeutici, come da raccomandazioni delle Linee Guida attuali [11].
Una collaborazione più stretta tra MF e Nefrologi basata su questo approccio semplificato alla MRC consentirà di ottimizzarne la gestione favorendo la remissione della nefropatia (riduzione eGFR non superiore al calo fisiologico di 1 mL/min/anno) tramite l’implementazione dei nuovi farmaci nefroprotettivi, in primis le gliflozine e finerenone, combinati con una dieta senza eccessi di proteine animali e sale e i tradizionali antiangiotensina.
Tuttavia, in attesa di migliorare lo screening della MRC, è comunque essenziale aumentare la consapevolezza di questa malattia ad alto rischio ed impatto socioeconomico. In Italia, come nel resto del mondo, la consapevolezza della MRC, anche delle fasi avanzate, è ad oggi drammaticamente insufficiente. L’analisi CARHES ha dimostrato che solo il 10% dei soggetti con MRC era a conoscenza di essere malato e tale valore aumentava solo al 18% tra i soggetti con malattia franca (GFR <60 mL/min/1,73 m2).
L’assenza di diagnosi comporta un (inevitabile) tardivo riferimento nefrologico. Esiste quindi un ampio spazio di miglioramento relativo alla identificazione della MRC nel setting della MF: è auspicabile per il futuro l’incremento della richiesta di creatininemie, del calcolo del GFR e della stima della proteinuria/albuminuria o anche del semplice esame urine. Manca, allo stato attuale, un grado di consapevolezza che preveda una collaborazione stretta tra i MF ed i Nefrologi. Per migliorare la collaborazione di cui sopra è utile guardare alle esperienze di altri paesi. In Inghilterra, il numero di specialisti è bassissimo (<200 nefrologi) laddove i MF in Italia sono circa 30.000. È necessaria, quindi, una maggiore cooperazione tra le varie figure sanitarie con la costituzione di una vera e propria rete, oggi sempre più possibile grazie alle innovazioni digitali che favoriscono il teleconsulto che preveda la condivisione online di tutti i dati relativi ad ogni singolo paziente. Seguire questo modello sarebbe di grande aiuto per ottimizzare l’identificazione precoce della MRC e favorire, conseguentemente, le strategie di prevenzione secondaria, a fronte del progressivo depauperamento di risorse economiche ed umane che avverrà nei prossimi anni per i sistemi sanitari, ed in particolare, nel campo delle branche specialistiche.
Dall’ospedale al territorio
Nella visione nefrologica classica si era profondamente convinti che la MRC sviluppasse tutto il suo quadro clinico e le sue complicanze in Ospedale, in strutture ad alta componente tecnologica, sostanzialmente impenetrabili da quel mondo esterno dove peraltro la malattia renale nasce e si sviluppa. Questa visione della MRC negli ultimi anni è profondamente cambiata, per le motivazioni epidemiologiche già descritte.
La consapevolezza della reale prevalenza della MRC ci ha fatto capire che fino ad oggi avevamo posto la nostra attenzione solo alla minima parte emersa dell’“iceberg MRC”, ossia delle sue fasi sintomatiche, ignorando l’esistenza di quella parte sommersa, ben più ampia e forse ancor più importante, per i possibili interventi sanitari da mettere in atto, preventivi, diagnostici e terapeutici.
Come ben evidenziato dallo studio CARHES prima descritto, la maggiore prevalenza degli stadi iniziali di malattia, più suscettibili di risposta favorevole alla terapia, rende improbabile la prima identificazione -e l’intervento- da parte del Nefrologo cui in genere afferiscono “spontaneamente” i soli pazienti con MRC di grado avanzato. Da qui la necessità di considerare la diagnosi precoce della MRC un momento fondamentale per stratificare il rischio renale e cardiovascolare di pazienti affetti da condizioni cliniche ad alta prevalenza, quali i diabetici, gli ipertesi, obesi e cardiopatici.
Ciò impone la necessità di coinvolgere in questa attività figure professionali diverse (MF in primo luogo ma anche specialisti cardiologi, diabetologi ecc.) che utilizzando percorsi diagnostico-terapeutici concordati e condivisi (anche su teleconsulto) modulino temporalmente i diversi momenti d’intervento (chi fa cosa e quando); in secondo luogo l’attuale “dispersione” di questi pazienti in setting clinici diversi rende auspicabile che, ovunque il paziente venga valutato, il livello non solo diagnostico ma l’intero approccio terapeutico ed il follow-up clinico possa essere omogeneo, con chiarezza sui rispettivi compiti e sui momenti nei quali il “referral” allo specialista Nefrologo possa essere opportuno, o al contrario differibile perché non necessario in quella particolare situazione clinica.
Tuttavia, è bene ricordare che qualora si riscontri per la prima volta una riduzione del GFR stimato e/o un’alterazione della albuminuria, o della proteinuria o del rapporto albuminuria/creatininuria, è opportuno ricontrollare tale dato nell’arco di circa 3 mesi. Al contrario, le persone anziane (età >70 anni) con sola riduzione del eGFR (<80 mL/min/1,73m2) e senza altre anomalie urinarie o alterazioni morfologiche/strutturali dei reni, o altri fattori di rischio come l’anemia non hanno necessariamente una MRC; in questi casi la riduzione del GFR può riflettere il declino fisiologico della funzione renale legato all’età, di cui occorre tenere conto però nella prescrizione di farmaci o quando sia necessario somministrare un mezzo di contrasto.
Il futuro
La profonda trasformazione che è in atto all’interno del modo di operare dei MF vede il superamento dell’attuale modalità di lavoro prevalentemente isolato ed autoreferenziale, che ha portato i Medici di Medicina Generale (MMG) in molte realtà nazionali a lavorare sempre di più in squadra realizzando sul territorio teams funzionali multiprofessionali. Ciò rappresenta un passo decisivo verso la efficace integrazione fra operatori sanitari che hanno il compito di cogestire problematiche cliniche complesse come la malattia renale cronica.
Questa riorganizzazione, funzionale prima e strutturale poi, di lavoro in squadra della Medicina Generale e del personale non medico afferente agli ambulatori, ha come obiettivo quello di porre la Medicina Generale in condizione di garantire la tutela complessiva della salute della popolazione, nel rispetto del rapporto di fiducia medico-paziente e del diritto alla libera scelta del cittadino, facendosi carico della domanda di salute del cittadino nell’arco delle 24 ore.
Si assiste quindi alla trasformazione da “medicina di attesa” a “medicina di iniziativa” al fine di ridurre le comorbilità delle malattie croniche, mediante azioni di prevenzione e di educazione a stili di vita più salutari. La telemedicina con il teleconsulto e la conseguente migliore integrazione tra MF e Nefrologo saranno la chiave per poter mettere in remissione e stabilizzare la MRC, un tempo considerata “malattia inesorabilmente progressiva” attraverso una terapia nefrologica innovativa.L’approccio nefrologico alla MRC sta infatti cambiando radicalmente rispetto al passato grazie alla recente o prossima introduzione nella farmacopea nefrologica di farmaci innovativi, quali
(I) i chelanti del potassio indicati nella terapia cronica della MRC (patiromer e sodio zirconio ciclosilicato) per consentire una dieta salutare con quantità adeguate di frutta e verdura e la terapia con antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS),
(II) le gliflozine (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) e
(III) gli antagonisti recettoriali dei mineralocorticoidi non steroidei (finerenone), ossia due classi di farmaci indicati nella MRC proteinurica, nonché
(IV) gli stabilizzatori orali dell’hypoxia inducible factors-HIF (in Italia il roxadustat), che consentono una correzione più fisiologica dell’anemia da MRC ed una minore richiesta di supplementazione marziale rispetto all’eritropoietina.
Altri farmaci vanno a comporre il quadro futuro della terapia della MRC (TABELLA 2).
Tabella 2 Farmaci innovativi di comprovata efficacia nefroprotettiva
Tempo di lettura consigliato: 60 minuti
Obiettivo formativo: Integrazione interprofessionale e multiprofessionale, interistituzionale (Tabella A, Codice 8)
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Bibliografia
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