L’intervento, basato sul controllo dell’apporto proteico, è un caposaldo della gestione conservativa della MRC: consente di ritardare l’inizio della dialisi o di ridurre la dose dialitica settimanale
Riduzione dell’apporto proteico, adeguato apporto di calorie, controllo dell’introito di sodio e di potassio e limitato apporto di fosforo. Sono queste, in sintesi, le basi della terapia dietetico-nutrizionale (TDN), che affianca e integra la terapia farmacologica nella gestione conservativa del soggetto con malattia renale cronica (MRC).
La TDN – i cui obiettivi sono il mantenimento dello stato nutrizionale, la prevenzione e/o correzione di segni, sintomi e complicanze della malattia renale cronica, l’allontanamento del tempo di inizio dialisi e la riduzione della dose dialitica settimanale – interviene anche modificando la qualità degli alimenti che entrano nella dieta del soggetto con MRC. Viene quindi favorito il consumo di alimenti di origine vegetale, in grado di indurre effetti favorevoli sul metabolismo del fosforo e sull’equilibrio acido-base che si ripercuotono sul controllo della pressione arteriosa e dell’emodinamica renale. In questo contesto, ha dimostrato la sua efficacia anche la dieta mediterranea che, secondo alcune evidenze, è associata a una riduzione del rischio di malattia renale cronica e del rischio cardiovascolare.
Un punto di riferimento per la corretta applicazione della TDN è rappresentato da un Documento di Consenso [1] pubblicato dalla Società Italiana di Nefrologia, attraverso il Gruppo di Studio Trattamento Conservativo della Malattia Renale Cronica, e con il contributo dell’Associazione Nazionale Dietisti (ANDID) e dell’Associazione nazionale Pazienti Emodializzati Dialisi e Trapianto (ANED).
Secondo quanto si legge nel documento, nella MRC la quantità minima di proteine alimentari per mantenere il bilancio dell’azoto è di circa 0,55 g per chilogrammo di peso corporeo al giorno. Si tratta degli stessi livelli indicati dalle linee guida della Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) della National Kidney Foundation (2), che raccomandano una dieta a basso contenuto di proteine, in grado di fornire 0,55-0,60 g di proteine/kg di peso corporeo/die, oppure una dieta a bassissimo contenuto proteico con 0,28-0,43 g di proteine alimentari/kg/die associate a un ulteriore introito di chetoanaloghi e aminoacidi essenziali per soddisfare il fabbisogno proteico. In tale regime dietetico trovano utile applicazione i prodotti aproteici – costituiti da carboidrati e pressoché privi di proteine, fosforo, sodio e potassio – che elevano l’introito energetico lasciando spazio all’assunzione di alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico, che possono garantire l’apporto di aminoacidi essenziali.
Da rilevare, inoltre, che negli stadi più avanzati di MRC, l’alterata funzionalità renale porta a una incapacità di eliminare carichi elevati di sodio, acqua, potassio, fosforo e ioni idrogeno, nonché a una loro maggiore ritenzione. Più nello specifico, sodio e acqua in eccesso incrementano lo stress ossidativo e favoriscono l’ipertensione arteriosa, nonché l’insorgenza di edemi e scompenso cardiaco. Per questo motivo, i soggetti con ipertensione e MRC dovrebbero limitare l’introito alimentare di sale a 5-6 g/die fin dagli stadi iniziali dell’insufficienza renale, limitando con ciò anche il rischio di vedere ridotta l’efficacia delle terapie antipertensive e antiproteinuriche, in particolare degli inibitori del sistema renina angiotensina aldosterone. Sempre a partire dalla prime fasi di malattia, è raccomandata una riduzione dell’introito di fosforo al di sotto del livello consigliato nella popolazione generale, pari a 700 mg/die, per via della perdita del filtrato glomerulare, che altera a sua volta la regolazione dell’escrezione urinaria di fosforo.
Per quanto riguarda il potassio, la raccomandazione è modulare l’introito sulla base dei livelli ematici e ridurlo se la kalemia è >5,5 mmol/l.
Da sottolineare, inoltre, che il mancato controllo dell’introito di nutrienti e proteine facilita l’insorgenza di uremia – condizione che, associata a uno scarso compenso metabolico, è un’indicazione per l’inizio della dialisi, a parità di funzione renale residua. La supplementazione con bicarbonato di sodio, inoltre, può essere un utile presidio terapeutico per ridurre l’acidosi metabolica e l’intossicazione uremica.
Nel contesto della malattia renale cronica, dunque, un efficace trattamento conservativo riduce l’ingresso in dialisi e il rischio di iponutrizione, direttamente correlata all’MRC non trattata, e di conseguenza di inappetenza, nausea e anoressia.
L’introduzione della TDN, tuttavia, non può ovviamente prescindere dall’aderenza del paziente allo schema dietetico, aderenza che può essere favorita con un intervento multidisciplinare di informazione, educazione, prescrizione dietetica e follow-up.
Bibliografia
Cupisti A et al. Giornale Italiano di Nefrologia 2018; 5
Ikizler TA et al. KDOQI Clinical Practice Guideline For Nutrition In Ckd: 2020 Update. Volume 76, Issue 3, Supplement 1S1-S107September 2020
In collaborazione con Flavis, un brand di Dr. Schär
