L’alimentazione rientra tra gli strumenti essenziali per il trattamento della malattia renale cronica (MRC), e va integrata con uno stile di vita sano e con la terapia farmacologica. Un percorso che evolve con gli stadi della malattia, partendo da una normalizzazione di eventuali squilibri dietetici nelle fasi iniziali, fino a regimi ipoproteici rigorosi nelle fasi avanzate, talvolta integrati con alimenti a fini speciali e supplementazioni specifiche.
Vincenzo Bellizzi, direttore della UOC di Nefrologia dell’Azienda ospedaliera di rilievo nazionale di Caserta, precisa:
attualmente non disponiamo di un unico strumento in grado di bloccare l’evoluzione della malattia renale cronica e, nonostante la disponibilità di efficaci terapie farmacologiche, rimane un elevato rischio residuo di progressione della malattia; soltanto un intervento multifattoriale integrato, che comprenda tutte le terapie disponibili inclusa la terapia nutrizionale, permette di minimizzare tale rischio. La MRC comporta un’alterazione del metabolismo delle proteine e l’accumulo di prodotti tossici, tra cui gli acidi, il fosforo e i composti azotati. Queste alterazioni metaboliche possono essere controllate soltanto con la terapia dietetica. Per queste ragioni l’intervento nutrizionale è una parte essenziale della terapia e il cardine di questa terapia in nefrologia consiste nella riduzione dell’apporto di quei nutrienti che vengono metabolizzati in modo anomalo.”
La terapia nutrizionale nelle diverse fasi della MRC
Nelle fasi iniziali di malattia, la terapia nutrizionale non si configura come ‘dieta renale’, ma come normalizzazione degli introiti nutrizionali e dell’apporto energetico, finalizzati al controllo del peso; infatti, obesità e sovrappeso contribuiscono al peggioramento della malattia.
“La nostra alimentazione – spiega Bellizzi – è spesso lontana dai reali fabbisogni del nostro organismo, con introito di alcuni nutrienti in largo eccesso; negli stadi iniziali della MRC è importante eliminare gli eccessi di proteine, sale, grassi saturi, prodotti conservati, processati e ultra-processati. Abitudini molto diffuse che devono essere assolutamente modificate.”
Diversa la strategia a partire dallo stadio 3 della MRC. “In questa fase della malattia – aggiunge Bellizzi – , generalmente quando i valori di GFR scendono al di sotto di 45 ml/min, è necessario stabilire un programma nutrizionale più rigoroso. Il principio generale è di ridurre al minimo il quantitativo di proteine e al contempo fornire una quantità di energia sufficiente. In questo quadro sono importanti gli alimenti aproteici, contenenti carboidrati complessi al posto delle proteine, in grado di fornire la quantità di energia necessaria per mantenere questo bilanciamento. Gli stadi più avanzati (4 e 5) della malattia possono richiedere una restrizione proteica ancora maggiore associata alla supplementazione di amminoacidi essenziali e chetoanaloghi.”
La presa in carico del paziente con MRC in terapia nutrizionale
Quale professionista si occupa della presa in carico del paziente con MRC in terapia nutrizionale? La gestione nutrizionale deve essere integrata. Spiega ancora Bellizzi:
il nefrologo deve mettere in atto gli interventi farmacologici necessari e al contempo valutare assieme al nutrizionista o al dietista renale lo stato di nutrizione e della composizione corporea del paziente. Queste ultime figure professionali sono essenziali per tutti gli interventi nutrizionali e per la stesura di un piano alimentare. Il compito di questi professionisti non è solo quello di prescrivere una dieta ma, ancor di più, di adattarla alle condizioni fisiche e alle esigenze e abitudini dei singoli pazienti. La personalizzazione del regime alimentare, infatti, aumenta l’aderenza alla dieta da parte del paziente; a tal proposito, va ricordato che l’aderenza a una dieta ipoproteica è mediamente intorno al 70% nelle fasi iniziali di malattia ma si riduce al 30% negli stadi più avanzati.”
“Va sottolineato – prosegue Bellizzi – che la dieta renale negli stadi avanzati della MRC è una possibilità concreta di migliorare la tossicità e il decorso della malattia e dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti per rallentare la progressione e ritardare il più possibile l’inizio della dialisi. In Italia i centri in grado di erogare questo tipo di trattamento non sono molti e ne servirebbero di più.”
Squilibri elettrolitici
Nei pazienti con MRC moderata sono frequenti numerose alterazioni metaboliche tra cui rientrano anche i disturbi elettrolitici. I più frequenti riguardano l’alterazione del metabolismo del fosforo, condizione clinicamente silente e asintomatica che tuttavia nel tempo espone ad elevato rischio cardiovascolare, e del metabolismo del potassio, responsabile di repentini e pericolosi peggioramenti del quadro clinico. “Una terapia nutrizionale adeguata può contrastare queste condizioni; la riduzione dell’introito proteico comporta una minore assunzione di fosforo e di acidi e migliora il controllo del potassio”, aggiunge Bellizzi.
“Oggi è ben noto – precisa Bellizzi – che anche la qualità delle proteine è molto importante. Vi sono evidenze recenti a favore di diete con prevalenza di proteine vegetali, grazie al loro minor contenuto in fosforo, che viene anche assorbito di meno, e di acidi e a un maggior contenuto di fibre. Una dieta renale dovrebbe prevedere un apporto di proteine vegetali pari ad almeno il 50% del totale. Al contrario di quanto comunemente ritenuto, un’alimentazione prevalentemente vegetale è indicata anche per contrastare l’aumento dei livelli di potassio nel sangue; la maggior quantità di fibre, regolarizzando la funzione intestinale, favorisce l’eliminazione del potassio, e al contempo il miglior controllo dell’acidosi mantiene il potassio all’interno delle cellule.”
Rischio di malnutrizione
La malnutrizione è una grave complicanza associata al decorso della malattia renale cronica ed è principalmente legata alla tossicità uremica. In alcuni casi, inoltre, nelle fasi avanzate possono comparire anoressia, eventualmente selettiva per alcuni cibi.
“L’accumulo di composti tossici – sottolinea Bellizzi – provoca un’alterazione del microbiota e della funzione intestinali e di conseguenza l’assorbimento di numerose tossine, con manifestazioni molto variabili. La terapia nutrizionale, con una dieta equilibrata e il corretto bilanciamento dei nutrienti e delle calorie, può ridurre la tossicità uremica contribuendo a prevenire e correggere la malnutrizione.”
Una grave condizione nutrizionale che caratterizza le fasi terminali della MRC è rappresentata dal Protein Energy Wasting (PEW). “Si tratta di una condizione catabolica molto complessa – spiega Bellizzi – dovuta alla combinazione di un ridotto apporto di nutrienti associato a uno stato di infiammazione sistemica; i possibili interventi consistono nella correzione delle cause alla base dell’infiammazione, ma anche nell’aumento degli apporti energetici ed eventualmente di un’alimentazione artificiale.” Dunque, anche in questo caso l’intervento nutrizionale è essenziale per il paziente.
Idratazione, è necessario aumentarla?
Sebbene la disidratazione comporti un peggioramento della funzione renale, specie negli anziani e nella malattia avanzata, introdurre grandi quantità di liquidi quando l’idratazione è normale non previene la progressione della MRC.
“Occorre sfatare la convinzione che, bevendo molto, si riduca la progressione della MRC. Fino alle fasi avanzate di malattia vale l’indicazione di bere secondo il senso della sete ed evitare restrizioni nel bere; negli anziani e nel periodo estivo quest’abitudine dovrebbe essere incoraggiata in modo particolare. Nella fase predialitica, invece, un carico di acqua elevato non viene eliminato facilmente e rischia di causare ritenzione ed essere pericoloso, causando ad esempio una diluizione eccessiva di alcuni elettroliti nel sangue, come il sodio, o una congestione polmonare, con conseguente edema polmonare”, conclude Bellizzi.
