Stefania Cifani1 con il contributo del Prof. Luca Busetto2
1. Giornalista scientifica e medical writer
2. Centro per lo Studio e la Cura Integrata dell’Obesità, Azienda Ospedale-Università di Padova, Padova
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riconosce l’obesità come una “malattia cronica, progressiva e recidivante, determinata da una complessa interazione di fattori biologici, sociali, commerciali e ambientali, con conseguenze sanitarie, economiche e sociali rilevanti”. Secondo stime dell’OMS relative al 2022 la malattia interessa nel mondo oltre un miliardo di persone, e contribuisce ogni anno a milioni di decessi prevenibili legati a malattie correlate.
Nonostante la prevalenza in aumento e il crescente carico economico, la maggior parte dei sistemi sanitari non è ancora strutturata per trattare l’obesità come una malattia cronica, e continua a considerarla un fattore di rischio comportamentale modificabile, con ritardi diagnostici, trattamenti inadeguati e perdite di opportunità per una presa in carico completa.
Secondo il Prof. Luca Busetto, del Centro per lo Studio e la Cura Integrata dell’Obesità, dell’Azienda Ospedale-Università di Padova:
in uno scenario che vede l’obesità definitivamente riconosciuta come malattia cronica, l’Italia si distingue per l’approvazione di una legge specifica sulla malattia che, oltre a sancirne -per i suoi effetti sulla salute generale della popolazione- la natura di patologia di interesse sociale, prevede l’inserimento delle prestazioni per la diagnosi e il trattamento dell’obesità nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). Altrettanto importante è l’inserimento della malattia nell’ultima versione del Piano Nazionale della Cronicità, recentemente approvata in Conferenza Stato-Regione, che delinea le principali linee di organizzazione dell’assistenza. Considero tutte queste novità in maniera molto positiva, ma non un punto di arrivo; una legge è un’affermazione di principio ma non ha effetto immediato, soprattutto per quanto riguarda i livelli di prestazione, l’organizzazione di diagnosi e trattamento nell’ambito del SSN e anche la rimborsabilità dei trattamenti, per cui il prossimo passo è quello di ‘portarla a terra’”.
Un nuovo paradigma per l’obesità
L’approvazione degli agonisti del recettore del GLP-1 e agonisti duali GIP/GLP- 1 (glucagon-like peptide-1 e polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente), una nuova generazione di terapie farmacologiche per il trattamento delle persone che vivono con obesità, ha modificato gli orizzonti terapeutici del trattamento della malattia. Questi farmaci, somministrati per via orale o sottocutanea, permettono riduzioni del peso corporeo -comprese tra il 5% e il 20%- mimando gli effetti dell’ormone naturale GLP-1; questo a sua volta influisce sul metabolismo stimolando la secrezione di insulina, rallentando lo svuotamento gastrico, inibendo il rilascio di glucagone e riducendo l’assunzione di cibo attraverso la soppressione centrale dell’appetito.
A dicembre 2025 l’OMS ha pubblicato le prime linee guida sul trattamento farmacologico dell’obesità negli adulti con l’obiettivo di fornire raccomandazioni basate sulle evidenze per l’uso di liraglutide, semaglutide e tirzepatide “promuovendone l’integrazione sicura, equa ed appropriata nei modelli di erogazione dei servizi sanitari, inclusa l’assistenza primaria”.
“I farmaci per il trattamento dell’obesità di nuova generazione – prosegue il Prof. Busetto – sono ormai parte integrante della pratica clinica di tutti gli specialisti che se ne occupano; disponiamo di un importante corpo di evidenze a favore, e tutte le linee guida delle principali organizzazioni scientifiche, mondiali e nazionali, comprese quelle ufficiali Italiane pubblicate dall’ISS, prevedono l’utilizzo dei GLP-1. Il fatto che l’OMS abbia ritenuto necessario emettere un proprio documento sul tema, conferma che questi farmaci sono parte della terapia cronica dell’obesità, ed è un ulteriore stimolo a considerare questo tipo di terapia” .
Le linee guida, sviluppate secondo il sistema GRADE si rivolgono a decisori politici, autorità sanitarie, sviluppatori di linee guida cliniche e organismi regolatori e saranno aggiornate in modo continuo, in base alle evidenze emergenti dalla ricerca e dalla pratica clinica.
Le raccomandazioni OMS
Il documento contiene due raccomandazioni condizionali e due dichiarazioni di buona pratica.
1. Dichiarazione di buona pratica. L’obesità è una malattia cronica complessa che richiede assistenza lungo tutto l’arco della vita, a partire dalla valutazione clinica e dalla diagnosi precoce. Una volta diagnosticata, gli individui dovrebbero avere accesso a programmi completi di cura che offrano interventi comportamentali e modifiche dello stile di vita sostenute nel tempo. Quando appropriato, possono essere utilizzate opzioni farmacologiche, chirurgiche o altre strategie terapeutiche per supportare una gestione efficace della malattia. Parallelamente, la presa in carico dovrebbe includere la prevenzione e il trattamento delle complicanze e delle comorbidità correlate all’obesità. Il gruppo di lavoro sottolinea la necessità di un approccio che vada oltre il controllo del peso, e preveda interventi volti a prevenire la progressione della malattia e lo sviluppo di condizioni correlate. Nell’ambito dei programmi di cura cronica dell’obesità, è essenziale il monitoraggio della risposta al trattamento e degli effetti collaterali dei farmaci, al fine di garantire un’aderenza duratura e il raggiungimento di esiti di salute ottimali.
2. Dichiarazione di buona pratica. Le persone che vivono con obesità dovrebbero ricevere una consulenza adeguata al contesto rispetto a cambiamenti comportamentali e dello stile di vita -inclusi, ma non limitati a, attività fisica e corrette abitudini alimentari- come primo passo verso interventi più strutturati. Per i soggetti a cui vengono prescritti gli agonisti del recettore GLP-1 o gli agonisti duali GIP/GLP-1, la consulenza su comportamento e stile di vita dovrebbe rappresentare il punto di partenza per una terapia comportamentale intensiva, così da potenziare e sostenere risultati di salute ottimali. Da queste indicazioni emerge come l’approccio farmacologico dovrebbe seguire la messa in atto di adeguati interventi volti a modificare lo stile di vita, con un focus su dieta e attività fisica.
Spiega il Prof. Busetto: “Non c’è dubbio che l’intervento nutrizionale e l’attività fisica rappresentino la base del trattamento dell’obesità e vadano sempre proposti. Tuttavia, nella pratica clinica ci troviamo spesso davanti a pazienti con complicanze importanti e numerosi tentativi falliti alle spalle. In queste situazioni insistere esclusivamente sugli stessi approcci potrebbe non essere la scelta migliore. A mio avviso sarebbe preferibile valutare fin da subito la possibilità di adottare un trattamento più intensivo, incluso quello farmacologico, per agire sulle complicanze ed evitare che la situazione peggiori ulteriormente”. Accanto alle dichiarazioni di buona pratica, l’OMS ha formulato due raccomandazioni condizionali a favore dell’impiego dei GLP-1.
1. Raccomandazione condizionale, con evidenza di certezza moderata. Negli adulti con obesità, gli agonisti del recettore GLP-1 o gli agonisti duali GIP/GLP-1 possono essere utilizzati come trattamento a lungo termine dell’obesità. La raccomandazione riguarda le persone con obesità definita da un BMI ≥30 kg/m², e non include i soggetti con BMI compreso tra 27 e 30 kg/m², anche se presentano una o due comorbidità correlate. La definizione di “trattamento a lungo termine” riguarda l’uso continuativo del farmaco per almeno sei mesi; sebbene alcuni degli studi clinici considerati prevedano periodi di osservazione più lunghi, le evidenze sono più solide per follow-up inferiori ai 24 mesi. “Come ogni malattia cronica, l’obesità richiede un trattamento a lungo termine che non ‘guarisce’ la malattia” prosegue Busetto. “Inoltre, alla sospensione del farmaco, è frequente osservare un recupero del peso; ciononostante, una significativa perdita di peso può facilitare cambiamenti duraturi nello stile di vita, come una maggiore attività fisica, e questo potrebbe permettere, in alcuni casi, di ridurre o sospendere la terapia farmacologica. Per quanto riguarda la durata della somministrazione dei GLP-1, i dati disponibili si riferiscono a follow-up della durata massima di quattro anni, e mostrano che l’efficacia dei farmaci si mantiene nel tempo. Resta da chiarire se, nella fase di mantenimento, siano necessarie le stesse dosi iniziali; questo tema è oggetto di studi attualmente in corso”.
2. Raccomandazione condizionale, con evidenza di bassa certezza. Negli adulti con obesità ai quali vengono prescritti agonisti del recettore GLP-1 o agonisti duali GIP/GLP-1, la terapia comportamentale intensiva può essere fornita come intervento aggiuntivo all’interno di un approccio clinico multimodale completo. Le evidenze derivano da studi randomizzati, con follow-up inferiore a 24 mesi e outcome quali peso, qualità di vita ed eventi avversi. La terapia comportamentale intensiva includeva definizione di obiettivi su attività fisica e dieta, restrizione dell’introito energetico, counselling regolare (ad esempio settimanale, 30 – 45 minuti) e valutazioni periodiche dei risultati.
Efficacia e sicurezza dei GLP-1
Sulla base dei risultati disponibili, il bilancio rischi-benefici è a favore delle tre molecole considerate; solo semaglutide “produce effetti desiderabili da moderati a elevati, ed effetti indesiderabili di piccola entità” e risulta superiore alle altre.
Precisa ancora il Prof. Busetto: “Gli effetti collaterali dei GLP-1 sono quelli che conosciamo bene da tempo; i più frequenti sono quelli gastrointestinali come nausea, vomito, diarrea, stipsi, reflusso; nella maggior parte dei casi sono gestibili e raramente portano alla sospensione del trattamento. Molto dipende da come si usa il farmaco, pertanto la titolazione è fondamentale. Effetti collaterali molto più rari, che si verificano nel 2-3‰ dei pazienti, riguardano un modesto aumento dei casi di pancreatiti litiasiche, già segnalati per i pazienti in trattamento per il diabete, e solitamente non gravi. Inoltre, nel paziente con diabete già affetto da retinopatia o maculopatia, sono stati segnalati peggioramenti iniziali indotti dalla terapia, probabilmente dovuti all’abbassamento della glicemia che può comportare un lieve peggioramento dei problemi oculari del diabetico; effetti che non riguardano il paziente con obesità senza diabete. Mi preme sottolineare che si tratta di farmaci da utilizzare secondo precise indicazioni, e con un appropriato piano di trattamento e follow-up portato avanti da un medico esperto; monitorare questi aspetti, parlare con il paziente, seguirlo anche dal punto di vista nutrizionale fa parte della terapia. Gli effetti collaterali sarebbero invece da evidenziare ai pazienti, non affetti da obesità, che richiedono il farmaco per un uso estetico e non terapeutico, per un desiderio di magrezza; si tratta di un uso al di fuori delle indicazioni ufficiali, per il quale questi farmaci non dovrebbero essere prescritti”.
Equità e accesso
Le linee guida pongono l’accento sul principio di equità, che dovrebbe regolare l’accesso ai GLP-1. Senza investimenti mirati e strategie inclusive, infatti, “l’introduzione di nuove terapie potrebbe ampliare le disuguaglianze già esistenti in termini di accesso, sostenibilità e qualità dell’assistenza”.
“Le terapie a base di GLP-1 sono ancora molto costose. In Italia, e non solo, questi farmaci non sono rimborsati o lo sono solo in modo molto limitato; questo pone un problema di equità che contrasta con i principi fondativi del nostro sistema sanitario. Alcuni paesi europei stanno iniziando a introdurre una rimborsabilità parziale, spesso legata alla gravità della malattia. La sfida è trovare criteri ragionevoli, basati sulle evidenze, per identificare i pazienti in grado di trarre il massimo beneficio dalle terapie e le categorie a maggior rischio a cui dare priorità, dal momento che non è attualmente sostenibile immaginare la rimborsabilità per tutti i pazienti” afferma Busetto, che aggiunge: “gli studi hanno dimostrano effetti clinicamente rilevanti sulle complicanze dell’obesità: nei pazienti con obesità senza diabete e con precedenti eventi cardiovascolari (CV), questi farmaci consentono la riduzione del rischio di nuovi eventi CV anche del 20-30%. Evidenze solide anche nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, con miglioramento dei sintomi e la riduzione dei ricoveri associata al calo ponderale. E dati importanti emergono anche nel miglioramento delle apnee notturne, che interessano anche molti giovani, in età lavorativa. Immagino che, come già accaduto per altre classi di farmaci quali per esempio le statine, la situazione possa evolvere nel corso dei prossimi anni; si tratta di un processo fisiologico”.
Impiego dei farmaci in medicina generale
Secondo le indicazioni AIFA gli agonisti del recettore del GLP-1 non presentano limitazioni prescrittive, e sono quindi accessibili anche ai Medici di Medicina Generale (MMG). “Non si tratta di farmaci con una complessità tale da poter essere utilizzati solo dallo specialista, e inoltre il MMG li conosce perché, spesso, già li utilizza per il trattamento del diabete. Il mio messaggio alla medicina del territorio è quindi quello di avvicinarsi a questi farmaci anche per i pazienti con obesità, a partire dai casi meno complessi e aderendo alle indicazioni; solo i pazienti con un’obesità grave dovrebbero essere inviati a un centro specialistico, per un approccio multidisciplinare. Esorto i MMG, che hanno il vantaggio di poter vedere spesso i pazienti, a utilizzare queste terapie, nell’ambito delle indicazioni approvate. Un’occasione di poter offrire alle persone che vivono con obesità, per la prima volta, una risposta importante in grado di migliorare notevolmente la loro vita” conclude il Prof. Busetto.
