Lo stato dell’arte della depressione nell’anno del Signore 2016

A cura di Cesare Peccarisi

Un convegno internazionale che il 26 gennaio ha raccolto in Vaticano i principali psichiatri del mondo delinea a che punto siamo nella diagnosi e nella cura del male di vivere.

Come dice Luca Pani dell’AIFA la depressione è la più grande sfida sanitaria del XXI secolo che lascia ancora irrisolti molti problemi, primo fra tuti l’imprevedibilità della risposta ai farmaci disponibili.

Si va delineando il sospetto che la depressione farmacoresistente (oltre 1/3 dei pazienti, con più del 20% non-responders assoluti) sia legata a un diverso substrato biologico che produce due diverse entità cliniche e non solo casi di depressione di difficile trattamento.

Se ciò è vero, puntare su nuovi farmaci in add-on, cioè da associare ad altri, ha poco significato e occorrerà individuare altri obiettivi, come ad esempio il controllo delle alterazioni della cognitività, presenti nei 2/3 dei casi soprattutto a carico di memoria, funzioni esecutive e attenzione.

Con l’osservazione longitudinale del paziente si può verificare la reale reversibilità del suo deficit cognitivo.

Anche in questo aspetto sono emerse basi biologiche che giustificherebbero la comorbidità fra depressione e la forma di demenza più grave, l’Alzheimer, dove in oltre il 50% dei pazienti si sviluppa depressione maggiore.

Nella fase preclinica o Mild Cognitive Impairment (MCI), la prevalenza è invece del 40%, a metà strada fra popolazione generale (20%) e soggetti con diagnosi di Alzheimer (50-60%).

Peraltro la depressione maggiore non va considerata reattiva perchè non c’è associazione tra la depressione e l’insight di avere l’Alzhiemer.

Piuttosto potrebbe trattarsi di una conseguenza del processo neurodegenerativo dell’AD e in particolare della degenerazione dei nuclei del raphe (serotoninergici) e del locus coeruleus (noradrenergici).

Esistono poi dati di carattere genetico che solo da pochi anni forniscono indici di valutazione quantificabili: ad esempio in soggetti anziani con depressione, la presenza dell’allele ε4 aumenta il rischio di sviluppare MCI e viceversa in donne AD con alcune mutazioni del PS-1 aumenta il rischio di depressione.

Il tentativo di integrare le nuove acquisizioni ha portato allo sviluppo degli RDoC, acronimo di Research Domain Criteria messi a punto dai NIMH (National Institute of Mental Health) per classificare in maniera nuova i disturbi mentali sulla base sia di criteri clinici comportamentali sia di dati neurobiologici, raggruppandoli all’interno di domini come la cogntività o i sistemi di compenso, indipendentemente dai sistemi classificativi in cui sono oggi inseriti, ma sulla base di criteri che vanno dalla genetica all’attività dei circuiti cerebrali.

Sotto la spinta degli RDoC anche il DSM, il manuale diagnostico di riferimento in psichiatria, arrivato ormai alla quinta edizione, dovrà tener sempre più conto dei dati obiettivi strumentali rimasti finora in secondo piano rispetto ai cluster di sintomi clinici raggruppati in blocchi monolitici categoriali che lo compongono.

Come ha commentato il direttore della Clinica psichiatrica dell’Università di Milano Carlo Altamura, negli anni si è infatti capito che i sintomi da soli raramente possono portare alla miglior opzione di trattamento.

Ciò nonostante i cambiamenti apportati nel DSM 5 che ha separato depressione maggiore e depressione bipolare, abolendo il vecchio concetto di disturbi dell’umore in cui ognuno aveva le sue caratteristiche cliniche incrollabili e separate.

Si è così instaurata quella che è la principale trasformazione di questa classificazione: il passaggio da una concezione diagnostica monolitica categoriale, da sempre criticata, a un continuum diagnostico dimensionale, in cui la depressione appare come una lunga sfumatura di grigi e non più come una serie di blocchi o tutti bianchi o tutti neri.

In questo continuum a dividere i disturbi bipolari da quelli depressivi intervengono la differente familiarità, i marker genetici e la sintomatologia del singolo paziente.

Nascono così nuove entità come il disturbo disforico premestruale e ne spariscono altre come la distimia che finisce nel disturbo depressivo persistente o la depressione da lutto che viene declassata in grave fattore di stress psicologico.

Al contrario la perdita di speranza per il futuro diventa un criterio non più solo accessorio, ma fondamentale per la diagnosi di depressione.

La gravità della malattia va ora giudicata in base a una valutazione trasversale che la considera lieve, moderata o grave a seconda della disfunzione indotta, un effetto che ad esempio appare moltiplicato quando è presente comorbidità con un disturbo ansioso sottosoglia, una situazione in cui aumentano l’ideazione suicidaria, il rallentamento psicomotorio, il calo ponderale e l’oscillazione sintomatologica diurna, con una ridotta risposta alla terapia antidepressiva.

Il professor Siegfried Kasper, dell’Università di Vienna, va ancora oltre, affermando che gli attuali trattamenti sono di poco aiuto ai pazienti e per migliorarli dobbiamo tener conto dei risultati delle ultime ricerche: così come nella clinica si è passati dalla depressione endogena ed esogena di Roth del 1965, nella terapia siamo passati dai TCA ad ampio spettro degli anni ’50 a sostanze come duloxetina, escitalopram, agomelatina, vortioxetina, vilazodone, levomilnacipran e forse alla ketamina.

Oltre al DSM vanno però considerate anche le linee guida della World Federation of Societies of Biological Psychiatry (www.wfsbp.org) che indicano come comportarsi di fronte a una depressione farmaco-resistente: oltre ai trattamenti di add-on con associazione, aumento del dosaggio e switching, vanno sempre considerati la psicoterapia e anche la terapia ellettroconvulsivante, così come trattamenti più recenti come CBT, DBS, TNS e VNS, nonché la privazione di sonno o la light therapy.

L’inefficacia del farmaco va considerata anche in funzione di fattori strettamente legati al singolo paziente come la scarsa aderenza spesso dovuta agli effetti collaterali o alle interazioni di altri trattamenti concomitanti così elencati da Andrea Fagiolini dell’Università di Siena:

• farmaci cardiovascolari (alfa-metildopa, reserpina, propranololo, guanitidina, clonidina, tiazide, diuretici, digitale)
• ormoni (contraccettivi orali, ACTH, anabolizzanti), psicotropi (benzodiazepine, antipsicotici)
• antitumorali (cicloserina)
• antinfiammatori (FANS)
• antinfettivi (etambutolo, sulfonamide)
• altro (astinenza da cocaina, anfetamine, L-dopa, cimetidina, ranitidina, disulfiram, metoclopramide).