Telemedicina e infermiere case-manager per le patologie croniche

Insufficienza cardiaca congestizia, diabete mellito di tipo 2 e malattia renale cronica: per la gestione dei pazienti con queste tre patologie croniche nel 2020 è partito il progetto Telemechron, che coinvolge tre regioni italiane. Oltre a specialisti e medici di medicina generale il progetto prevede l’apporto dell’infermiere case-manager, figura professionale per la quale è previsto anche un percorso di formazione.

Telemechron è un progetto di ricerca in telemedicina partito nel 2020, che coinvolge la Regione Toscana come capofila, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento e Istituto Superiore di Sanità e fa riferimento al Ministero della Salute. Gode di una dote di finanziamento pari a 2,57 milioni di Euro per 3 anni, dal 2020 al 2023.

Il progetto parte dall’analisi della gestione attuale delle malattie croniche nelle Regioni coinvolte con l’obiettivo di utilizzare la telemedicina per il monitoraggio in continum dei pazienti con la possibilità di identificare i sintomi e offrire una più rapida risposta all’evolvere delle situazioni patologiche. Le patologie focus del progetto Telemechron sono: insufficienza cardiaca congestizia, diabete mellito di tipo 2 e malattia renale cronica.

Per la Lombardia, sono coinvolti l’ICS Maugeri di Lumezzane, l’ASST Bergamo EST-Seriate e ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo.

Oltre alla progettazione e valutazione di nuovi modelli di applicazione della telemedicina, il progetto prevede la formazione e l’inserimento operativo della figura del case-manager nel nuovo modello di assistenza.

L’infermiere case-manager come coordinatore dell’assistenza

L’infermiere case-manager è un professionista sanitario che fa da ‘trait-d’union’ tra il paziente, lo specialista e il medico di medicina generale. Sviluppa competenze trasversali atte a coordinare i percorsi di cura del paziente, dal ricovero all’assistenza territoriale, identificando le sue necessità per comunicarle tempestivamente ai clinici con l’ausilio di servizi di telemedicina, inoltre gestisce gli aspetti burocratici e logistici.

Simonetta Scalvini, responsabile della cardiologia riabilitativa e del servizio di continuità assistenziale e del territorio dell’ICS Maugeri di Lumezzane (BS), spiega:

l’infermiere case-manager, è il punto di riferimento del paziente con scompenso cardiaco medio-grave, in uno stadio avanzato o in insufficienza respiratoria. Questa nuova figura professionale coordina tutta la parte diagnostica, stimola il cambiamento degli stili di vita, spinge verso l’aderenza alla terapia e riconosce eventuali sintomi di peggioramento.”

“Il paziente con scompenso cardiaco – precisa Scalvini – ha spesso comorbidità, è quindi necessario il coordinamento di tutti gli specialisti: nefrologo, cardiologo, pneumologo, diabetologo e geriatra, perché spesso compare decadimento cognitivo, o il paziente può essere portatore di dispositivi, o aver fatto interventi cardio-chirurgici. Questo paziente ha quindi bisogno di una presa in carico multi-specialistica; e l’infermiere case-manager aiuta e coordina gli specialisti e il medico di medicina generale”. E aggiunge:

“Inoltre se l’infermiere case-manager individua nel paziente o nel caregiver delle problematiche di salute mentale, si attivare un consulto psicologico on line, per valutare il paziente e per dare una prima risposta”

“In questo modo – spiega Scalvini – si può valutare se la problematica si può risolvere in poche sedute, oppure richiede una terapia faramacologica e l’invio del paziente a uno speciliasta. Noi riteniamo chela terapia psicologica effettuata in telemedicina sia da tenere in grande considerazione”.

Il percorso del paziente dimesso dall’ospedale

“All’atto della dimissione – racconta Scalvini – il paziente con scompenso cardiaco conosce il suo infermiere case-manager e vi è un incontro di tipo educazionale, dove l’infermiere spiega al paziente quali sono gli obiettivi da raggiungere e condivide i diversi tempi con cui si intende raggiungerli. Nello scompenso cardiaco anche il cambiamento degli stili di vita è molto importante: calare di peso, smettere di fumare, bere non più di un litro di acqua al giorno, prendere tutti i farmaci”. E aggiunge:

a volte il paziente di fronte a tutti questi obiettivi è scoraggiato; quindi una figura professionale come quella dell’infermiere case-manager lo aiuta a definire gli obiettivi e i tempi per raggiungerli cercando di avere un paziente attivo e propositivo ed eventualmente, anche l’aiuto dal caregiver”

Le origini del progetto Telemechron all’ICS Maugeri di Lumezzane

“Da molti anni all’ICS Maugeri è presente un servizio di continuità assistenziale, (descritto qui). Il progetto TELEMECHRON  arriva nel 2020, nella fase più matura di questo servizio, che, partito nel 2006, è stato preceduto da un laboratorio di ricerca sulla telemedicina, diventato in seguito un servizio per i pazienti cronici”. Racconta Scalvini con Palmira Bernocchi Responsabile degli studi clinici del servizio di continuità assistenziale e del territorio dell’ICS Maugeri di Lumezzane, Brescia.

prima abbiamo utilizzato questo laboratorio di telemedicina per costruire dei modelli gestionali anche con l’ausilio della telemedicina per i pazienti cronici, in particolare per lo scompenso cardiaco, per la BPCO, la SLA, lo stroke e tutte le patologie croniche che seguiamo come riabilitazione in ICS Maugeri. Successivamente è diventato un servizio di Regione Lombardia, tariffato come ‘nuove reti sanitarie’ ed erogato da Regione Lombardia per BPCO e scompenso cardiaco”.

“Il primo obiettivo del progetto – aggiunge Scalvini – ha rappresentato la raccolta di informazioni sui servizi di telemedicina già presenti e messi a sistema in Regione Lombardia anche alla luce dell’arrivo della pandemia da COVID19 e da ciò che questo ha comportato. Nell’aprile 2023 è partito il tavolo di lavoro, specifico per la telecardiologia”.

“Uno degli obiettivi già raggiunto, è stata la formazione della figura del case manager infermieristico con l’intento di dargli una sua configurazione tramite un master di tipo universitario di primo livello, con l’Università Bicocca. La prima edizione del master, partita un anno e mezzo fa, ha formato 30 persone, e a novembre 2023 partirà una nuova edizione.”