Celiachia negli adulti, le nuove tecnologie renderanno più facile la diagnosi?

La malattia celiaca ha una prevalenza stimata in circa l’1% della popolazione nei paesi occidentali. Le diagnosi reali sono però in un numero molto inferiore a queste stime tanto che si parla di “punta dell’iceberg”, riferendosi ai casi di malattia effettivamente diagnosticati.

Cosa si può fare per migliorare l’iter diagnostico della celiachia e far emergere un maggior numero di casi, soprattutto nei pazienti adulti? È questo il tema di un ampio articolo da poco pubblicato sul British Journal of Hospital Medicine e firmato da un gruppo di ricercatori dell’ospedale universitario di Sheffield nel Regno Unito.

L’articolo passa in rassegna le evidenze disponibili sul migliore iter diagnostico per la malattia celiaca con le procedure attualmente disponibili ed esamina anche le prospettive che si possono aprire grazie al perfezionamento delle tecniche diagnostiche attuali e all’utilizzo di nuove tecnologie.

Chi deve fare il test per la celiachia?

Innanzitutto, secondo gli autori dell’articolo, è importante capire a chi deve essere consigliato il test per la celiachia, considerando che attualmente le evidenze non supportano screening di massa per questa malattia in età adulta.

Tabella 1. Indicazioni per il test per la celiachia secondo le linee guida
del National Institute for Health and Care Excellence (UK)

Fonte (Downey et al. 2015).

L’iter diagnostico

Attualmente, ricordano gli autori dell’articolo, l’iter diagnostico prevede l’esecuzione di test sierologici e genetici e in caso di positività una biopsia per confermare la diagnosi.

Tabella 2 Algoritmo semplificato della diagnosi di celiachia

Fonte: MG Shiha et al. 2024,  +positivo; -negativo.

Prospettive future

Gli autori passano in rassegna alcune possibili evoluzioni nell’utilizzo dei test disponibili e di altre tecniche in sperimentazione. Se questi approcci saranno validati da studi su larga scala, la diagnosi di celiachia nei prossimi anni potrebbe essere più agevole.

Diagnosi senza biopsia. secondo le raccomandazioni dell’ESPGHAN (Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica), nei bambini in cui si riscontra una positività per TTG-IgA 10 volte superiore alla norma e positività per anticorpi antiendomisio di classe IgA si può evitare la biopsia di conferma per la diagnosi di celiachia.

Tuttavia, la possibilità di arrivare a una diagnosi senza biopsia di conferma anche per i pazienti in età adulta è un tema controverso. Nonostante alcuni studi indichino la possibilità di evitare la biospia in pazienti con livelli molto elevati di anticorpi, rimangono importanti ostacoli all’approccio senza biopsia, come l’eterogeneità tra i diversi test IgA-TTG, la disponibilità non sempre presente dei test per gli anticorpi antiendomisio.

Inoltre, gli autori segnalano il rischio che un iter diagnostico senza biopsia sia interpretato come la possibilità di fare a meno di un referral, ossia della consulenza di uno specialista. Questo può portare a un aumento delle diagnosi inappropriate di celiachia nelle cure primarie o alla mancata diagnosi di patologie concomitanti. Gli autori quindi auspicano una maggiore formazione dei medici, chiari percorsi di referral dalle cure primarie a quelle secondarie, la standardizzazione dei kit di analisi IgA-tTG e un processo decisionale condiviso che coinvolga pazienti e gastroenterologi.

L’interleuchina-2 (IL-2) è una delle citochine rilasciate con più abbondanza dopo l’ingestione di glutine ed è quindi uno dei biomarker più interessanti per la diagnosi di celiachia. In particolare gli autori segnalano che la misurazione dell’IL-2 può rappresentare un’alternativa alla necessità di far interrompere la dieta senza glutine a quei pazienti che già la seguono prima della diagnosi, per poter poi eseguire endoscopia e biopsia. Una procedura che è particolarmente onerosa per i pazienti che hanno gravi reazioni al glutine.

Tuttavia, specificano gli autori, sono necessari studi più ampi per definire il ruolo ottimale dell’IL-2 nella diagnosi della celiachia.

Test dei tetrameri HLA-DQ-glutine. Questo test consente di rilevare i linforciti T specifici per il glutine indipendentemente dal consumo di glutine, quindi anche in soggetti che sono in regime dietetico gluten free. Il test ha mostrato un’alta sensibilità e specificità, ma non è stato validato in studi multicentrici e finora è stato progettato solo su uno specifico genotipo, il che significa che l’accuratezza del test potrebbe non essere mantenuta nei pazienti portatori di altri genotipi HLA-DQ.

Nonostante queste limitazioni, scrivono gli autori, se ampiamente convalidato, il test del tetramero HLA-DQ-glutine potrebbe fornire un’alternativa interessante e utile alla sfida del glutine per i pazienti con incertezza diagnostica che seguono diete senza glutine.

Endoscopia. Gli autori citano diverse tecniche endoscopiche avanzate che permettono oggi di fare una valutazione della morfologia dei villi duodenali con maggiore accuratezza rispetto all’endoscopia tradizionale. Alcune di queste però sono costose, richiedono una formazione dedicata e non sono ampiamente disponibili.

Gli autori perciò puntano l’attenzione sull’imaging a banda stretta (narrow band imaging -NBI), una tecnica avanzata, ma semplice da eseguire con apparecchiature aggiornate, che ha dimostrato una sensibilità del 93% e una specificità del 95% per rilevare l’atrofia dei villi nei pazienti con sospetta celiachia. Anche per l’utilizzo di questa tecnica gli autori auspicano una futura validazione attraverso studi più ampi.

Intelligenza artificiale. Come già dimostrato in diverse applicazioni l’intelligenza artificiale (IA) offre possibilità senza precedenti per analizzare e interpretare grandi set di dati di cartelle cliniche, dati endoscopici e istologici. L’endoscopia assistita dall’IA, scrivono gli autori, ha dimostrato di essere superiore all’endoscopia convenzionale nel rilevamento di sottili anomalie della mucosa nel tratto gastrointestinale (GI) superiore e inferiore e gli algoritmi di apprendimento profondo dell’IA hanno superato endoscopisti esperti e non esperti nel rilevamento dell’atrofia dei villi su immagini fisse endoscopiche. L’utilizzo di sistemi di intelligenza artificiale in tempo reale durante l’endoscopia potrebbe ridurre la dipendenza dalle biopsie per la diagnosi della celiachia, offrendo una diagnosi più accurata e tempestiva.

In conclusione, scrivono gli autori, l’ottimizzazione della diagnosi di celiachia richiede una maggiore formazione e interventi mirati di miglioramento della qualità nell’assistenza, nonché la collaborazione tra operatori sanitari, decisori politici e associazioni dei pazienti per perfezionare i percorsi diagnostici. Diverse tecnologie emergenti possono aiutare con la diagnosi e sono attesi ulteriori studi che convalidino questi approcci.

In collaborazione con Dr. Schär