Le Linee Guida 2024 per la Pratica Clinica riassumono per il clinico le principali indicazioni pubblicate nel 2023 dall’European Society of Hypertension (ESH). Nella prima parte abbiamo pubblicato le indicazioni per la misurazione della pressione e la valutazione del paziente, In questa seconda parte riassumiamo le indicazioni relative agli interventi per ridurre la pressione e al trattamento farmacologico
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Gli interventi per ridurre la pressione arteriosa
Figura 3 Gli interventi sullo stile di vita
Il trattamento farmacologico
Nella FIGURA 4, viene descritta la strategia generale per il trattamento farmacologico dell’ipertensione. Le principali classi di farmaci raccomandate per abbassare la pressione comprendono gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEi), i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARB), i beta-bloccanti (BB), i bloccanti dei canali del calcio (CCB) e i diuretici tiazidici/tizidici-simili (diureticiT/TL). Terapie aggiuntive possono essere prese in considerazione nei pazienti con ipertensione resistente, insufficienza cardiaca e CKD, come dimostrato.
Inoltre, la denervazione renale può essere presa in considerazione nell’ipertensione veramente resistente e nei pazienti che hanno una pressione arteriosa non controllata nonostante l’uso di una terapia combinata di farmaci antipertensivi, o se il trattamento farmacologico comporta gravi effetti collaterali e una scarsa qualità di vita (se eGFR > 40 ml/min/1,73m2).
La strategia generale per il trattamento farmacologico si applica a un gran numero di pazienti, compresi quelli con diabete, dopo un ictus o con arteriopatia periferica.
Figura 4 Il trattamento farmacologico
(a) Uso dei diuretici:
- Considerare il passaggio a un diuretico dell’ansa se l’eGFR è compreso tra 30 e 45 ml/min/1,73 m2
- Se l’eGFR è <30 mi/min/1,73 m2 usare il diuretico dell’ansa; considerare la combinazione con clortalidone o altro diuretico TL
(b) Uso di BB:
dovrebbe essere utilizzata come terapia medica indicata dalle linee guida nelle rispettive indicazioni o presa in considerazione in diverse altre condizioni
(c)PA controllata:
se <140/90 mmHg
(d)I pertensione veramente resistente:
quando la PS è ≥140 mmHg o la PD è ≥90 mmHg, a condizione che:
- siano state utilizzate le dosi massime raccomandate e tollerate di una combinazione di tre farmaci comprendente un bloccante del RAS (un ACEi o un ARB), un CCB e un diuretico tiazidico/tizidico-simile
- il controllo inadeguato della PA sia stato confermato dall’ABPM o dall’HBPM se l’ABPM non è raggiungibile
- siano state escluse varie cause di ipertensione pseudo-resistente (in particolare la scarsa aderenza ai farmaci) e di ipertensione secondaria.
In prima battuta perseguire l’obiettivo di abbassare la PS sotto 140 mmHg e la PD sotto 80 mmHg. Perseguire l’obiettivo di PS <130 mmHg e PD a <80 mmHg nella maggior parte dei pazienti fino a 79 anni. Gli obiettivi equivalenti per HBPM o ABPM non sono stati stabiliti. Tuttavia, con una PS/PD clinica <130/80 mmHg, è probabile che il valore medio sulle 24 ore della PS/PD ambulatoriale o domiciliare sia simile o solo modestamente diversa dalla SBP clinica.Il vantaggio di un intervallo target di PA più basso è meno supportato in alcuni sottogruppi di pazienti (ad esempio, pazienti con LVH, CKD, ISH o di età pari o superiore a 80 anni). Nei pazienti molto anziani o fragili, l’obiettivo del trattamento dovrebbe essere individualizzato. Il rapporto beneficio/risultato dell’abbassamento attivo della PA al di sotto di 120/70 mmHg non è chiaro ed è in fase di studio.
Abbreviazioni
- ACEi, inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina
- ABPM, monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa
- ADL, attività della vita quotidiana
- AF, fibrillazione atriale;
- ARB, bloccante del recettore dell’angiotensina
- ARNI, inibitore del recettore dell’angiotensina/della neprilisina
- BB, betabloccantePA, pressione arteriosa
- BMI, indice di massa corporea
- CCB, calcio-antagonista
- CV, cardiovascolare
- CVD, malattia cardiovascolare
- CKD, malattia renale cronica
- BPCO, malattia polmonare cronico-ostruttiva
- COX-2, ciclossigenasi 2
- DASH, dietary approaches to stop hypertension (approcci dietetici per fermare l’ipertensione)
- ECG, elettrocardiogramma
- eGFR, tasso di filtrazione glomerulare stimato
- ESH, European Society of Hypertension (Società Europea dell’Ipertensione)
- FU, follow-up
- HbA1c, emoglobinaA1c
- HBPM, monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa
- HDL, lipoproteine ad alta densità
- HDP, disturbi ipertensivi in gravidanza
- HF, insufficienza cardiaca
- HFpEF, insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata
- HFrEF, insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta
- HMOD, danno d’organo mediato dall’ipertensione
- ISH, ipertensione sistolica isolata
- LDL, lipoproteine a bassa densità
- Lp(a), lipoproteina (a)
- LV, ventricolo sinistro
- LVH, ipertrofia ventricolare sinistra
- MMSE, mini mental state examination
- MRA, antagonista del recettore dei mineralocorticoidi;
- MRI, risonanza magnetica
- NsMRA, antagonista del recettore dei mineralocorticoidi non steroidei
- OSA, apnea ostruttiva del sonno
- OBPM, monitoraggio clinico della pressione arteriosa
- OTC, farmaci da banco
- PD, pressione arteriosa diastolica
- PS, pressione arteriosa sistolica
- PWV, velocità dell’onda pulsatile
- SCORE2, Systematic COronary Risk
- Evaluation model 2
- SCORE2-OP, Systematic COronary Risk Evaluation model 2 for Older People
- SPC, combinazioni fisse precostituite
- SGLT2i, inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2
- TIA, attacco ischemico transitorio
- T/TL, tiazidico/tiazidico-simile
- UACR, rapporto albumina-creatinina urinaria
