Benzodiazepine, come ridurre i rischi di abuso e dipendenza?

Nel settembre dello scorso anno, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha annunciato un aggiornamento delle avvertenze per l’uso di benzodiazepine per rendere più espliciti i “gravi rischi di abuso, dipendenza, dipendenza fisica e reazioni di astinenza”.

Inoltre l’FDA modificherà anche le  informazioni sulla prescrizione di questi farmaci, invitando i medici ad avvertire i pazienti dei rischi delle benzodiazepine; valutare il rischio di abuso, uso improprio e dipendenza dei pazienti; fare attenzione quando si combinano le benzodiazepine con gli oppioidi; cercare la dose efficace più bassa per la durata del trattamento più breve possibile e ridurne gradualmente l’uso; considerare terapie alternative; seguire i pazienti a cui vengono prescritte frequentemente benzodiazepine.

In un editoriale uscito a gennaio di quest’anno su JAMA (Journal of American Medical Association), tre psichiatri di prestigiose università americane, Matthew E. Hirschtritt della University of California di San Francisco, Mark Olfson della Columbia University di New York e Kurt Kroenke dell’Indiana University School of Medicine di Indianapolis, cercano di valutare l’impatto che queste nuove avvertenze potranno avere sull’uso di questi farmaci.

Gli specialisti premettono che le nuove avvertenze saranno utili per limitare l’abuso e l’uso scorretto delle benzodiazepine. Tuttavia, considerata l’efficacia di queste molecole in diverse condizioni patologiche come ansia, insonnia, attacchi di panico, c’è anche il rischio, fanno notare gli autori, di una diminuzione di prescrizioni appropriate.

In crescita l’uso di benzodiazepine negli Usa, con abusi e usi impropri

Nel 2019 negli Stati Uniti le prescrizioni di benzodiazepine sono state circa 92 milioni e nel 2018 quasi la metà delle persone che hanno fatto uso di questi farmaci li ha assunti per 2 mesi o più. Sulla base di un sondaggio su quasi 90mila americani, condotto tra il 2015 e il 2016, il 17% dei consumatori di benzodiazepine ha segnalato un uso improprio, definito come uso “senza prescrizione medica, in quantità maggiori o più spesso di quanto prescritto, più a lungo di quanto prescritto o qualsiasi altro uso diverso da quello prescritto.”

Negli Stati Uniti è in aumento il tasso di decessi legato all’abuso di benzodiazepine, soprattutto se in combinazione con farmaci oppioidi tra le donne statunitensi di età compresa tra 30 e 64 anni, il tasso di decessi correlati alle benzodiazepine è aumentato da circa 0,5 per 100.000 abitanti nel 1999 a quasi 5 per 100.000 abitanti nel 2017.

Nei programmi di trattamento per abuso di sostanze che creano dipendenza solo l’1% dei partecipanti ha indicato una benzodiazepina come principale droga consumata, mentre il 17% le ha indicate come seconda o terza sostanza assunta. In ogni caso, l’uso prolungato di questi farmaci può provocare dipendenze e sintomi di astinenza.

Una preoccupazione particolare c’è per il rischio di abuso di benzodiazepine tra gli adolescenti. Secondo un sondaggio del 2018 su circa 29.600 studenti americani delle scuole superiori, il 3,9% ha riferito di fare uso medico di questi farmaci.

L’uso di benzodiazepine non sembra aumentare il rischio di demenza

Riguardo alla possibile associazione tra uso di benzodiazepine e un rischio aumentato di sviluppare demenza, un recente studio su più di 235mila adulti danesi con un disturbo affettivo (inclusi disturbi depressivi e bipolari) non ha rivelato alcuna associazione tra l’uso di benzodiazepine e il successivo sviluppo di demenza. Al contrario, in un’analisi caso-controllo di questa stessa coorte, un uso inferiore di benzodiazepine era associato al rischio di demenza, ma un uso maggiore non lo era, suggerendo la possibilità di un potenziale effetto protettivo.

Le benzodiazepine sono efficaci per il trattamento di varie forme di ansia. Una meta-analisi di 58 studi che hanno confrontato le benzodiazepine con il placebo per i disturbi d’ansia ha dimostrato che erano più efficaci del placebo negli studi sui pazienti con punteggi di gravità dell’ansia al basale più elevati e tra gli studi con durate di trattamento più brevi. Inoltre le linea guida pratiche dell’American Psychiatric Association includono le benzodiazepine tra le strategie di trattamento farmacologico di prima linea gli attacchi di panico.

Gli effetti delle nuove avvertenze: c’è il rischio di sospensioni immotivate dei farmaci

Gli autori fanno notare che, senza un’adeguata valutazione dei singoli casi, i medici potrebbero sospendere in modo inappropriato la terapia con benzodiazepine, portando così a disturbi d’ansia e insonnia mal trattati, oltre a sintomi di astinenza tra i pazienti che già assumono benzodiazepine.

I disturbi d’ansia possono trarre beneficio anche dagli antidepressivi o da varie forme di psicoterapia, tuttavia non è sempre facile l’accesso ai trattamenti psicoterapeutici. I pazienti con ansia o insonnia se non curati potrebbero diventare consumatori di alcol, cannabinoidi o sostanze illecite, che non solo hanno poca o nessuna prova di efficacia, ma possono anche peggiorare i sintomi con l’uso a lungo termine. Il rischio di sviluppare disturbi  con queste sostanze non prescritte è probabilmente più alto che con l’uso di benzodiazepine, anche perché l’uso di queste sostanze non è regolamentato dal punto di vista medico.

Per evitare i rischi valutare attentamente i pazienti, proporre terapie alternative e cercare di ridurre gradualmente le dosi

Qual è quindi la strategia per sfruttare i benefici delle benzodiazepine ed evitare i rischi? Innanzitutto, spiegano gli autori dell’editoriale, i pazienti devono essere attentamente selezionati considerando i fattori di rischio, prima di iniziare una terapia con benzodiazepine, compresi i disturbi da uso di sostanze, una storia di uso improprio dei farmaci prescritti, deterioramento cognitivo, età avanzata, rischio di cadute e uso concomitante di oppioidi.

I medici dovrebbero considerare strategie farmacologiche e comportamentali alternative prima di utilizzare le benzodiazepine, quando possibile, e coinvolgere adeguatamente i pazienti in una discussione sui rischi e i benefici di questi farmaci.

Dopo aver prescritto una benzodiazepina, i medici dovrebbero rivalutare regolarmente il loro uso, mirando alla dose efficace più bassa. I pazienti dovrebbero essere informati dei rischi delle benzodiazepine, valutati per la loro disponibilità e capacità percepita di diminuire il loro uso. Inoltre ai pazienti dovrebbe essere proposto un piano personalizzato per ridurre gradualmente la dose dei farmaci. I medici dovrebbero aiutare i pazienti a valutare questi fattori e sviluppare un piano di trattamento che sia sicuro ed efficace, nonché flessibile e adattabile alle diverse circostanze.